出血性脑血管病诊疗指南

出血性脑血管病诊疗指南1.脑出血脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。高血压是脑出血最常见的原因。绝大多数为高血压病伴脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称高血压性脑出血。其他病因包括：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病、脑动脉炎、硬膜静脉窦血栓形成、夹层动脉瘤病、原发或转移性肿瘤、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。1.1临床表现常发生于50-70岁中老年人，男性略多见，冬春季发病较多，多有高血压病史，常在剧烈的情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时发生，数分钟到数小时达高峰，病人可有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、血压升高、脑膜刺激征等。因出血部位及出血量不同而临床特点各异。1.1.1基底节区出血以壳核出血多见。轻型：出血量数毫升至30ml，常有内囊损害体征为主要表现：即偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，内囊出血的病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈“凝视病灶”状，主侧大脑半球病变常伴失语症；重型：出血量超过30ml，发病突然，意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁，可吐咖啡样胃内容物，两眼可向病灶侧凝视或固定于中央位，常有双侧瞳孔不等大，病灶对侧偏瘫，肌张力低，可引出病理反射，如病情发展，则昏迷程度加深，出现去脑强直或四肢弛缓性瘫、中枢性高热。1.1.2丘脑出血除对侧肢体瘫痪外，当出血位于侧后方，偏瘫又不重时，可出现丘脑性共济失调，此时通常伴有感觉障碍或感觉运动异常（如偏身共济失调，偏身感觉障碍或感觉障碍性共济失调性偏瘫），感觉障碍常较重、失语，行为异常在丘脑出血亦较常见，优势侧半球出血的患者，常常为经皮质感觉性或混合性失语，非优势侧出血时，常可出现疾病忽视、视空间忽视、语法运用障碍、触觉、听觉、视觉缺失等，上视麻痹和眼球固定，瞳孔对光反应迟钝最为常见。1.1.3脑桥出血出血量少时（5ml）可意识清楚，双眼向病灶侧对侧凝视。出现交叉性瘫痪，出血量大（5ml），患者迅速进人昏迷，双侧针尖样瞳孔，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性髙热及中枢性呼吸障碍，四肢瘫痪和去大脑强直，多在48小时内死亡。1.1.4小脑出血起病突然，发病时神志清楚，眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，无肢体瘫痪，瞳孔往往缩小，一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调，眼球震颤，晚期病情加重，意识模糊或昏迷，瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，最后死于枕大孔疝。1.1.5脑叶出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，如顶叶，可有偏身感觉障碍、空间构象障碍等。1.1.6脑室出血小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征。大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升髙，多迅速死亡。1.2辅助检查1.2.1CT检查为首选检査，可显示新鲜血肿为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，也可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应。1.2.2MRI检查急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血的检测优于CT。1.2.3数字减影脑血管造影怀疑脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等，尤其是血压正常的年轻患者应考虑行该项检查。1.2.4脑脊液检查颅内压升高，脑脊液多呈洗肉水样均勻血性。因有诱发脑疝的危险，仅在不能进行头颅CT检查，且临床无明显颅内压增高表现时进行。怀疑小脑出血时禁行腰穿。1.2.5其他辅助检查血、尿、便、肝肾功能、凝血功能、心电图等。1.3诊断活动或情绪激动时突然发病，进展迅速。意识障碍、头痛、呕吐、有偏瘫、失语等脑部局灶体征。头颅CT检查发现高密度病灶。1.4鉴别诊断1.4.1脑梗死安静或睡眠中起病多见，意识障碍可能较轻，头部CT表现为脑实质内低密度病灶等。1.4.2蛛网膜下腔出血发病年龄较轻，起病常较急骤，头痛常见且剧烈，但血压多正常亦可增高，神经系统体征以脑膜刺激征为主。头颅CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影。脑脊液为均匀一致血性。1.4.3引起昏迷的全身性中毒（酒精、药物、CO）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性脑病、尿毒症）主要从病史，相关实验室检查提供线索，头颅CT无出血性改变。1.4.4外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT可发现血肿。1.4.5肿瘤、动脉痼、动静脉畸形等引起的脑出血头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现。1.5治疗1.5.1内科治疗保持安静，卧床休息，加强护理，有意识障碍、消化道出血宜禁食24~48小时，然后酌情放置胃管。水电解质平衡和营养防止低钠血症，以免加重脑水肿。控制脑水肿20%甘露醇：每次125~250ml，每6~8小时1次，疗程7~10天，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用。利尿剂：呋塞米，每次40mg，每天2~4次静脉注射，常与甘露醇合用，增强脱水效果。甘油果糖：静脉滴注，成人一般每次200~500ml，每天1~2次，200ml需2.5~3小时滴完，疗程1~2周，剂量可视年龄和症状调整。宜在症状较轻或好转期使用，用量过大或过快易发生溶血。控制高血压根据患者年龄，病前有无高血压；病后血压情况等确定最适血压水平，一般来讲收缩压230mmHg，舒张压140mmHg可考虑使用硝普钠0.5~1.0μg/（kg.min）。收缩压180~230mmHg或舒张压105~140mmHg，宜口服卡托普利、美托洛尔等。收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内，可观察，而不用降压药。急性期后颅内压增高不明显而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗把血压控制在较理想水平。如急性期血压骤降则提示病情危重，应及时给予多巴胺、间羟胺等。并发症的防治感染：早期病情较轻者，可不用抗生素，合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或留置尿管易合并尿路感染可给予预防性抗生素治疗。应激性溃疡：预防可用甲氰咪胍0.2~0.4g/d，静脉滴注。雷尼替丁150mg，口服，每天1~2次，一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗。癫痫性发作：全面发作为主，可静脉缓慢推注安定10~20mg或苯妥英钠15~20mg/kg，控制发作。不需长期治疗。中枢性高热：物理降温或药物。1.5.2外科治疗根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定，手术宜在早期进行。2.蛛网膜下腔出血多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血；因脑实质内出血，血液穿破脑组织流人蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。2.1临床表现2.1.1发病年龄任何年龄均可发病，30~60岁为多见。脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多在青年以后，老年以动脉硬化而致出血者为多。2.1.2发病形式发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。2.1.3临床症状头痛：突然发生的剧烈头痛，可呈暴烈样或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。恶心呕吐：头痛严重者多伴有恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者则出现昏迷。癫痫发作：部分病人可有全身性或局限性癫痫发作。精神症状：可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。2.1.4体征脑膜剌激征：表现为颈项强直、Kernig征、Brudzinski征均呈阳性，有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血惟一的临床表现。眼底改变：眼底检査可见视网膜出血，视网膜前即玻璃体膜下片状出血，这一征象的出现常具有特征性意义。烦神经麻痹：以一侧动眼神经麻痹最为常见。偏瘫：部分患者可发生短暂或持久的肢体偏瘫、单瘫、四肢瘫。其他：可有感觉障碍、眩晕、共济失调等。总之因发病年龄、病变部位、破裂血管的大小及发病次数不同，临床表现各异，轻者可无明显症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。2.1.5并发症再出血：是蛛网膜下腔出血致命的并发症。出血后1个月内再出血的危险性最大。原因多为动脉瘤破裂，常在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征，颈强及Kernig征明显加重，复查脑脊液再次呈新鲜红色。脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因，早发性出现于出血后，历时数分钟至数小时缓解，迟发性发生于出血后4~15天，7~10天为高峰期，2~4周逐渐减少，可出现继发性脑梗死。脑积水：急性脑积水于发病后1周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关，轻者仅有嗜睡、近记忆受损等，重者可出现昏睡或昏迷，可因脑疝而死亡。2.2辅助检查2.2.1脑脊液检查常见均匀一致的血性脑脊液，压力增髙，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常。2.2.2头颅CTCT检査可见蛛网膜下腔高密度出血征象，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池等。可显示出血量、血液分布有无再出血并进行动态观察。2.2.3数字减彩血管造影是确定蛛网膜下腔出血病因的重要手段，可确定出血的原因、性质和部位，如可确定动脉瘤位置及其他病因如动静脉畸形、烟雾病等。数字减影血管造影宜在发病24小时内或4周后进行。2.2.4经颅多普勒超声TCD可以无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断蛛网膜下腔出血后血管痉挛有价值。2.3诊断突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍；脑脊液呈均匀一致、压力增高；头颅CT检査有出血征象。2.4鉴别诊断2.4.1脑出血原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CT和DSA检查可以鉴别。2.4.2颅内感染常先有发热、脑脊液性状提示感染，且头颅CT无出血改变。2.4.3瘤卒中或颅内转移瘤依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别。2.5治疗原则控制继续出血，防治迟发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发。2.5.1内科处理一般处理：绝对卧床4~6周，避免一切可能引起血压和颅压增高的诱因，头痛、烦躁者可给予止痛、镇静药物如强痛定、安定、鲁米那等。降颅压治疗：20%甘露醇、呋塞米等。防治再出血：对6-氨基己酸、止血芳酸（PAMBA）、止血环酸（氨甲环酸）、立止血、止血酸、安络血等止血剂的应用尚有争论，但对出凝血障碍的蛛网膜下腔出血患者可能有价值。防治迟发性血管痉挛：尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，宜尽早使用。静脉用药：如果耐受性良好无明显血压下降，成人治疗开始2小时可按lmg/h给药（相当于5ml/h），2小时后剂量可增至2mg/h（相当于l0ml/h），连续应用5~14天。静脉治疗后可以口服尼莫地平片剂7天，每天6次，每隔4小时服用1次，每次60mg。脑脊液置换方法：腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放出10~20ml，每周2次，需注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。2.5.2外科处理有动脉瘤患者行手术治疗。本文部分摘自中华医学会编著，人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南·神经病学分册》。