医院感染的诊断与上报及病例分析

医院感染的诊断内容一、医院感染（一）定义（二）监测内容（三）常见部位医院感染诊断二、医院感染控制三、病例讨论分析xwpxwp一、医院感染xwpxwp（一）医院感染定义指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。对象：包括与感染相关的所有人群,由于门诊病人探视者及陪护人员在医院内停留时间短，院外影响因素多且不易追踪。因此一般医院感染统计对象仅限于住院病人，在医院暴发发生时才将医院工作人员列为调查对象。xwpxwp下列情况属于医院感染1.具有明显潜伏期者≥平均潜伏期；无明显潜伏期者≥48小时。2.诊疗操作所致病原体扩散，如阑尾炎切除术所致皮肤软组织感染。3.与上次住院密切相关如：输血相关感染、手术切口感染xwpxwp4.原有感染基础上出现新的病原体或新的部位感染，如肺炎应用抗生素后发生的曲霉菌感染。5.分娩过程或出生后发生的感染。6.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。7.医务人员在医院工作期间获得的感染。xwpxwp下列情况属于医院感染下列情况不属于医院感染1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染,如单纯疱疹,弓形体病,水痘等。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。5.病原体自然扩散（如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿）。6.脓毒血症的迁延病灶。xwpxwp医院感染的特点感染发生于已有各种基础疾病的病人；感染的病原微生物复杂多样，常为来自医院环境的多重耐药菌，或来自患者自身的条件致病菌；医院感染的发生常由医源性操作技术和治疗方法不当直接引起。xwpxwp医院感染的来源和分类①交叉感染：指病人、医院工作人员和探视者作为传染源，相互之间传播。②环境感染：指感染来自污染的医疗器械、用具、药物、制剂和其他环境。③自身感染：正常寄居于人体的病原体，因机体抵抗力下降，菌群失调或治疗等为病原体提供了侵入门户而发生的感染。分类：外源性感染、内源性感染xwpxwp医院感染发生的类型散发：指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发病。当出现散发病例时应及时向本科室院感监控小组报告，并于24小时填表报告院感管理科。流行：指在一个医院或某一个科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在统计学有显著性意义。暴发：指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。尽早报告院感科。应在24小时内报告主管院长等。xwpxwp执行诊断标准中的有关说明：（一）为了全国医院感染资料统计的需要和医院间有一定的可比性，各国按国情将临床各科感染的诊断要点整理成条文化、规格化的统一标准，（二）医院感染的诊断并不全部都依赖于实验室的诊断，如肺部感染。血培养是菌血症确诊依据，但不一定都能获得阳性培养，尤其在大量使用抗菌药物后，故可诊断为临床菌血症。（三）医院感染监测中以显性感染为主，但有流行病学意义的多重耐药菌株的携带者可包括在内，如MRSA、VRE、ESBLs携带者等。（四）社会性传染病的医院内感染，要求病人住院时间超过其平均潜伏期还加长2天（48hr）的时间，发病者才列为医院内感染。执行诊断标准中的有关说明：（五）痰、尿（接尿者）、烧伤创面可以存有多种细菌，因此连续几天几次的培养有不同细菌生长只算1次感染。（六）病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染，这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染。因为免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在24小时左右。（七）感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。执行诊断标准中的有关说明：（八）外科感染1．污染伤口经清创后的感染属医院内三类切口感染。2．切口的裂开、脂肪液化不属医院感染，但若继发感染则列入医院感染。可通过局部分泌物涂片发现有较多脓球者为感染，较多脂肪球而脓球不多者为脂肪液化。3．胸外科手术，多数有同侧少量胸水，只有客观证实为炎性胸水才列入医院感染。4.器官移植相关感染（1）持续发热（≥38℃）超过48小时；（2）移植部位疼痛和局部炎症反应；（3）移植器官周围或邻近骨组织有影像学改变；（4）白细胞＞11×109/L。以上4条中有1－2项表现即提示有移植感染，从移植部位液体、切口、窦道排出液中培养出病原体可确诊。由于移植器官的不同，不易有同一诊断标准。执行诊断标准中的有关说明：（九）新生儿感染1．宫内感染的诊断依据（1）羊水污染，新生儿的耳孔、鼻孔吸出液涂片有大量脓球或有细菌；（2）出生即有感染征象（或Apgar评分低）；（3）脐血IgM≥200mg/L或脐血IgA＞50mg/L。（4）脐带、胎盘、绒毛膜、羊膜病理证实有炎症存在。2．诊断吸入性肺炎必须对吸入物的性质、吸入后自然吸收情况及是否发生感染性肺炎进行分析，除外宫内窒息窘迫等因素造成的宫内肺炎。若为急产、窒息、助产士未及时清理呼吸道前以物理、化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多为医院内感染。吸入乳汁、羊水后6—8小时后即缓解不列为感染，但若持续加重继发感染则列入医院感染。3．新生儿鹅口疮列入医院感染。4．新生儿尿布疹不属感染，但若继发感染则列入医院内皮肤软组织感染。（二）医院感染监测内容医院感染监测是医院感染控制的基础，为医院感染管理提供科学依据。（一）医院感染率100张床位以下医院感染发病率低于7%；100-500张病床低于8%；500张床位以上的低于10%。一类切口手术部位感染率100张床位以下医院低于10%；100-500张病床和500张床位以上的医院均应低于0.5%。（二）医院感染漏报率三级医院应低于20%。xwpxwp全面综合性监测连续不断地对医院所有科室、所有病人和医务人员的医院感染及其相关危险因素等进行综合性监测。通常在监测的初始阶段所采用。能够得到全院医院感染的全面情况，了解各科室感染率、危险因素、病原体特点及耐药性、抗菌药物合理使用、消毒灭菌、手卫生情况等。能及早发现医院感染聚集性发生或暴发流行的苗头。能收集分析大量的资料，为开展目标性监测和深入研究打下一定基础。xwpxwp目标性监测对选定的目标开展的医院感染监测。选定的目标一般为重点人群、重点感染部位、重点危险因素等，如ICU病人的监测、新生儿监测；手术部位感染监测；抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。通常是在综合性监测的基础上。目标的确定需要结合本院的特点、医院感染发生的重点环节决定。每项开展的期限不应少于一年。xwpxwp目标性监测应当定位哪些人群？聚焦于医院感染高危人群特殊部门：ICU、手术室、肿瘤病房、内镜室、口腔科特殊人群：新生儿、血液透析病人、移植病人特殊操作：中心静脉导管、呼吸机、外科手术特殊病原体：MRSA、VRSAxwpxwp（三）常见部位医院感染诊断常见部位医院感染诊断xwpxwp医院感染部位：12大类呼吸系统：上、下呼吸道、胸膜腔感染心血管系统：心肌炎、心包炎、心内膜炎血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关性腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗生素相关腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染中枢神经系统：细菌性脑膜炎、脑室炎、颅内、椎管内感染泌尿系统：手术部位：表浅、深部、器官（或腔隙）感染皮肤和软组织：皮肤、软组织、褥疮、烧伤、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓疱病骨、关节：关节和关节囊、骨髓炎、椎间盘感染生殖道：外阴切口、阴道穹隆部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、其它口腔其它仅介绍较常见的感染部位呼吸系统感染一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染三、胸膜腔感染xwpxwp1.上呼吸道感染临床诊断：发热（体温≥38.0℃超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断：分泌物涂片或培养可发现有意义病原微生物。说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。xwpxwp2.下呼吸道感染临床诊断：符合下列两条之一(１)出现咳嗽，痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一1)发热2)白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高3)ｘ线显示肺部有炎性浸润性病变(２)慢性气道疾患患者稳定期（慢支伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支扩）继发急性感染，并有病原学改变或ｘ线显示与入院时比较有明显改变或新病变。但要注意慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染，稳定期必须在半月以上，X线胸片或病原体与入院时比较有明显改变。复发、复燃均不算医院感染。xwpxwp病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述六条之一者１．经筛选的痰液连续两次分离到相同病原体２．痰细菌定量培养分离病原菌≥106cfu/mL３．血培养定量培养分离病原菌≥106cfu/mL４．纤支镜或人工气道吸引采集下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu/mL；支气管肺泡灌洗分离到病原菌数≥104cfu/mL；防污染毛刷、防污染支气管肺泡灌洗采集下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢阻肺（含支扩）的病原菌数须≥103cfu/mL５．痰或下呼吸道采集标本中分离到通常非定植菌或其他特殊病原体６．免疫血清学、组织病理学的证据xwpxwp说明：１．痰液筛选标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞10个/低倍视野和白细胞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞︰白细胞≤1︰25；免疫抑制或粒细胞缺乏患者，见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可不严格限定２．应排除非感染性因素，如肺栓塞、心衰、肺气肿、肺癌等所致的下呼吸道影像学改变。３．病变局限于气道者为医院感染气管－支气管炎；出现肺实质炎症（ｘ线显示）者为医院感染肺炎（包括肺脓肿），报告时需分别标明。xwpxwp肺炎在鉴别诊断上应注意以下几点：※肺部可听见罗音，但不发热，要与心衰鉴别。※系统性红斑狼疮多累及呼吸系统，临床上常出现支气管肺炎或间质性肺炎的症状和体征，X光片有显示，不算医院感染。经激素等治疗控制后再出现肺炎表现，应列为医院感染。※胸部肿瘤接受放疗的患者，放疗1—2月内，在放疗范围的正常组织可发生放射性损伤，表现炎性反应，称放射性肺炎，不算医院感染。xwpxwp3.胸膜腔感染临床诊断：发热、胸痛、胸水外观呈脓性或带臭味，常规检查白细胞计数≥1000×106/L病原学诊断:临床诊断基础上符合上述两条之一1.胸水培养分离到病原菌2.胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌xwpxwp说明：1.胸水发现病原菌可作出病原学诊断2.强调胸水厌氧菌培养3.邻近部位感染、自然扩散而致胸膜腔感染（如肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿）不列为医院感染，如并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加括号标明脓胸4.结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染5.病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时仅需报告下呼吸道感染xwpxwp血液系统xwpxwp1.血管相关性感染：符合下列三条之一即可进行临床诊断：※静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。※延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。※经血管介入性操作，发热38C0，局部有压痛，无其它原因可解释。xwpxwp病原学诊断：导管尖端培养和（或）血液培养分离出有意义的病原微生物xwpxwp说明：1.导管尖端培养，其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数≥15cfu/平板即为阳性。2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/mL，细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4～10倍；或对侧同时取血培养属同种细菌。3.血管相关性感染常见的有败血症、动静脉炎、皮肤软组织感染。※病人有发热，导管尖端培养细菌数≥15cfu/平板、血培养阳性，诊断为败血症。※动静脉炎计入心血管感染。※血管局部软组织有红肿、压痛或有脓性渗出物，属