分娩期并发症及异常产褥

第十七章分娩期并发症PregnancyComplications吕楠第一节产后出血PostpartumHemorrhage第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症3产后出血•产后出血(postpartumhemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。–分娩期严重并发症–居我国产妇死亡原因首位–发病率占分娩总数的2％～3％–因估计失血量偏少实际发病率更高产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症4产后出血病因子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤产后出血多种因素共存/互为因果第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症5子宫收缩乏力（UterineAtony）•是产后出血最常见的原因全身因素：精神过度紧张，体质虚弱，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等使子宫肌水肿或渗血，影响收缩子宫因素：肌纤维过度伸展、子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多等）、子宫病变（肌瘤、畸形、肌纤维变性）药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症6完全前置胎盘宫颈胎儿子宫内膜胎盘脐带胎盘早剥显性出血胎儿子宫内膜胎盘脐带宫颈出血产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症7双胎单胎盘胎儿胎儿胎盘宫颈脐带脐带阴道子宫肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤内膜下肌瘤带蒂浆膜下肌瘤带蒂内膜下肌瘤子宫畸形产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症8胎盘因素•胎盘滞留(retainedplacenta):–膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全•胎盘植入(placentaincreta):–胎盘绒毛侵入肌层深度分为胎盘粘连(placentaaccreta)、胎盘植入、穿透性胎盘植入。胎盘植入面积分为部分性或完全性。植入原因：子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、子宫手术史、经产妇内膜损伤及炎症机会多。•胎盘部分残留：–部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症9胎盘因素穿透性胎盘植入胎盘粘连胎盘植入产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症10第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症11软产道裂伤•产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产•巨大儿分娩、急产•软产道静脉曲张、外阴水肿、组织弹性差而产力过强产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症12凝血功能障碍(coagulationdefects)•原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血•胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症13临床表现•胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现•阴道多量流血﹣胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤﹣伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿﹣胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素﹣胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留﹣胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症14临床表现•低血压症状皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症15诊断（测量失血量）•称重法：–失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)•容积法：–用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。•面积法：–接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症16诊断（测量失血量）•休克指数法（shockindex,SI）：脉率/收缩压，SI=0.5为正常，SI=1为轻度休克，1.0-1.5失血量为20%-30%；1.5-2.0失血量为30%-50%；若2.0以上为50%以上，重度休克。•新知识：出血量评估包括称重法/容积法；监测生命体征、尿量、精神状态；休克指数法；血红蛋白水平测定（血红蛋白每下降10g/L，失血量约400-500ml）。第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症17产后出血的临床表现第十七章分娩期并发症失血量占血容量比例（%）脉搏（次）呼吸（次）收缩压脉压差毛细血管再充盈速度尿量（ml/h）中枢神经系统症状＜20正常14～20正常正常正常＞30正常20～30＞10020～30稍下降偏低延迟20～30不安31～40＞12031～40下降低延迟＜20烦躁＞40＞140＞40显著下降低缺少0嗜睡或昏迷第二十二章分娩期并发症18称重法测量失血量产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症19容积法测量失血量产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症20产后出血原因的诊断•子宫收缩乏力：–宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多–按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止•胎盘因素：–胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素–检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症21产后出血原因的诊断•软产道裂伤–宫颈裂伤–阴道、会阴裂伤分为4度•凝血功能障碍：–产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断I度II度III度IV度产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症22处理原则•针对出血原因，迅速止血•补充血容量，纠正失血性休克•防止感染产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症23处理（子宫收缩乏力）•按摩子宫•应用宫缩剂•宫腔纱条填塞法•B-Lynch缝合法•结扎盆腔血管•髂内动脉或子宫动脉栓塞•切除子宫产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症24按摩子宫腹壁按摩子宫底腹部-阴道双手按摩子宫产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症25应用宫缩剂•缩宫素(oxytocin)10-20u+生理盐水500ml受体饱和现象24h＜60u•前列腺素类药物：﹣米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症26产后出血宫腔纱布填塞第十七章分娩期并发症6-8cm宽1.5-2.0m长4-6层纱布24小时后取出第二十二章分娩期并发症27正面观背面观正面观B-Lynch子宫缝合法第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症28子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵Tinyballsmadeofplasticorgelatin明胶海绵导管产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症29处理（胎盘因素）•检查胎盘滞留原因•胎盘已剥离：应立即取出胎盘•胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出•胎盘植入：出血少保守治疗，出血多止血困难，以手术切除子宫，不能强行牵拉脐带，避免子宫内翻等并发症•胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症30手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出4.探查宫腔，胎盘残留5.给予缩宫素20units产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症31第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症32处理（软产道损伤）•应彻底止血•按解剖层次逐层缝合裂伤•软产道血肿应切开血肿•清除积血止血、缝合•必要时可置橡皮引流产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症33处理（凝血功能障碍）•输新鲜全血•凝血因子(新鲜血浆/冷沉淀/8因子)•补充血小板•纤维蛋白原•凝血酶原复合物•处理DIC产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症34处理（出血性休克处理）•估计出血量判断休克程度•休克指数＝脉搏/收缩压•0.5为正常,表示血容量正常＝1为轻度休克，失血20％－30％1为休克,1.5为严重休克，失血30％－50％2为重度休克，失血50%产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症35处理（出血性休克处理）•针对病因止血，抢救休克•建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等•给氧及升压药物与皮质激素•纠正酸中毒，改善心、肾功能•预防和治疗感染第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症36预防•重视产前保健•正确处理产程•加强产后观察产后出血第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症37思考题•导致产后出血的四大原因各有哪些临床表现？•子宫收缩乏力所致的产后出血有哪些治疗方法？第十七章分娩期并发症第二节羊水栓塞第二十二章分娩期并发症第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症39一、定义羊水栓塞（amnioticfluidembolism，AFE）指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症40二、病因•胎粪污染的羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体循环所引起。•基本条件：羊膜腔内压力过高、胎膜破裂、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦•诱发因素：高龄初产、多产妇、宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术。第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症41三、病理生理•肺动脉高压•过敏性休克•弥散性血管内凝血（DIC）•急性肾衰第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症42四、临床表现•典型羊水栓塞：心肺功能衰竭和休克；出血；急性肾衰竭•不典型羊水栓塞：缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻；有些患者破水时呛咳，后缓解；几小时后出现大量阴道流血，并出现休克。第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症43五、诊断1、临床表现及病史在产程中或分娩、剖宫产术中或产后短时间内出现下列情况：血压骤降或心脏骤停；急性缺氧如呼吸困难、发绀、或呼吸停止；凝血机制障碍或无法解释的严重出血。2、辅助检查•下腔静脉血涂片•床旁胸部X线•床旁心电或心脏彩超•DIC相关指标•尸检第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症44六、处理原则：抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭、改善低血氧症、抗休克、防止DIC和肾衰竭第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症451、抗过敏、解除肺动脉高压，改善低氧血症•供氧：面罩给氧或气管插管•抗过敏：氢化可的松100-200mg加入5%葡萄糖50-100ml快速静脉滴注，再用300-800mg加入5%葡萄糖250-500ml静点，日量可达500-1000mg，或地塞米松20mg加糖静推继而20mg加糖静点。•解除肺动脉高压：盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明。六、处理第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症462、抗休克•补充血容量•升压药：多巴胺•纠正酸中毒•纠正心衰3、防治DIC4、预防肾衰竭5、预防感染6、产科处理六、处理第十七章分娩期并发症第三节子宫破裂RuptureofUterus第二十二章分娩期并发症第十七章分娩期并发症第二十二章分娩期并发症48子宫破裂（RuptureofUterus）•子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。﹣未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡﹣是产科的严重并发症﹣国外报道其发生率为0.08%～0.005%ApiM&ApiO.CatastrophicHemorrhageafterRuptureofRudimentaryHornPregnancywhichonceMisdiagnosedasUterusBicornis(Rudimentaryhornpregnancyasifuterusbicornis)PakJMe