分级药学监护实践与思考徐彦贵.

1分级药学监护实践与思考天津市第一中心医院徐彦贵2临床药师服务标准建设背景临床药师工作中发现的问题药学监护没有统一的标准、路径临床药师在临床监护中很随意药学监护是免费的3分级护理的启发？4天津市临床药师服务标准建设5分级药学监护678临床药师服务标准发布会910分级药学监护标准的制定11一级药学监护（一）具备以下情况之一的患者，可以确定并实施一级药学监护1.严重肾功能不全（Clcr≤30ml/min）或接受血液净化治疗的患者；2.严重肝功能不全（生化指标ALT或AST5ULNorALP5ULNorBIL3ULN）或CTP评分≥10分者；3.重症感染、高血压危象、急性心衰、哮喘持续发作、急性心肌梗死以及癫痫持续状态患者；12一级药学监护4.同时应用药物超过15种的患者；5.应用强心苷类药物、华法林、硝普钠、联合应用3种及以上抗肿瘤药物的患者、接受溶栓治疗的患者；6.血药浓度监测值异常者或出现严重ADR者；7.原接受二级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行一级监护的患者。13一级监护要点1.患者入院后即进行药学问诊（药学问诊流程及记录见附录1，2），并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。2.每日参与医学查房，完成查房记录。查房记录应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。14一级监护要点3.每日进行药学查房（药学查房记录见附录3），查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）。对意识清楚可交流的患者进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导（住院患者用药教育记录见附录4）。15一级监护要点4.每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预（医嘱审核记录表见附录5）。16一级监护要点6.患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导（患者出院用药指导记录见附录6）。7.选择重点患者完成药历。17二级药学监护1.中度肾功能不全（30ml/minClcr≤70ml/min）或接受血液/腹膜透析患者。2.中度肝功能不全（生化指标ALT或AST2-4ULNorALP2-4ULNorBIL2-3ULN）或CTP评分7-9分者。3.非儿科的儿童患者（18a），高龄（85a）及妊娠患者；既往药物过敏史、既往上消化道出血史、既往癫痫史;中度感染、甲状腺危象、酮症酸中毒、凝血功能障碍、血液病患者出现危急值者、慢性心衰、COPD、哮喘、药物中毒患者。18二级药学监护4.同时应用药物超过10种或同时使用2种以上有明确相互作用药物的患者。5.使用特殊管理级抗菌药物、氨基糖苷类抗菌药物或存在抗菌药物不良反应高危因素者（凝血功能异常，中枢神经系统损伤等）。6.接受静脉糖皮质激素、抗心律失常药、质子泵抑制剂、降脂药、抗血小板聚集药（阿司匹林、氢氯吡格雷）、免疫抑制剂、抗精神病药物、化疗药物治疗者。19二级药学监护7.接受静脉输液泵入给药、经喂食管给药的患者。8.原接受三级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行二级监护的患者。20二级监护要点1.患者入院后即进行药学问诊（药学问诊流程及记录见附录1，2），并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。2.至少每周参与医学查房2次，完成查房记录。查房内容应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。21二级监护要点3.至少每周进行药学查房2次（药学查房记录见附录3），查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）及特殊给药方式应用的合理性。对护士进行特殊给药方式用药指导。对患者或家属进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项（住院患者用药教育记录见附录4）。22二级监护要点4.当患者生命体征及生化指标发生明显变化时、药物治疗方案进行重大调整后、药师进行药学干预后完成药学监护记录并相应调整药学监护计划。5.每周三次对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预（医嘱审核记录表见附录5）。6.患者出院时进行出院用药指导（患者出院用药指导记录见附录6）。7.选择重点患者完成药历。23三级药学监护1.病情稳定，不存在前述一、二级药学监护患者的特殊情况者。2.药物治疗方案确定，用药品种数目不超过10种，未应用前述一、二级药学监护患者接受的特殊给药方式及治疗措施的患者。24三级药学监护要点1.患者入院后即进行药学问诊，了解患者用药情况，评估患者用药依从性（药学问诊流程及记录见附录1，2）。2.至少每周参与医学查房1次，了解诊疗方案调整情况（药学查房记录见附录3）。3.根据药学问诊情况确定患者需要的用药指导。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导（住院患者用药教育记录见附录4）。4.治疗方案发生变化时进行医嘱审核，对不合理医嘱进行干预（医嘱审核记录表见附录5）。5.患者出院时进行出院用药指导（患者出院用药指导记录见附录6）。25分级药学监护流程图及工作记录附件1.临床药师药学问诊流程图附件2.临床药师药学问诊记录附件3.药学查房记录附件4.住院患者用药教育记录附件5.医嘱审核记录附件6.患者出院用药指导记录26药学问诊流程27药学问诊记录28药学查房记录29住院患者用药教育记录30出院用药指导31医嘱审核记录32中期推动、实施效果3334分级药学监护实施情况天津市二、三级五十余家医院全部参加实践。慢病科室临床药师监护20个床位，并完成监护记录十余份感染科室临床药师监护15个床位，并完成监护记录十余份。ICU临床药师监护10个床位，并完成监护记录20余份3536临床药师服务标准建设不同病房药学标准建设感染科呼吸科内分泌科心血管科消化科ICU等等不同工作环服务标准建设药学问诊药学查房医学查房住院患者用药教育出院指导等等工作记录药学问诊记录药学查房记录用药教育记录医嘱审核出院用药指导需要进一步制定完成的内容37临床药师工作标准操作规程项目的计划与进度工作调研确定代表科室SOP方案SOP方案实施培训临床药师实施SOPSOP实施的监管SOP修订38标准操作规程的制定——确定工作内容查房•药学问诊记录•药学查房记录医嘱审核•审核记录•干预记录药物咨询•文献阅读报告•新药介绍SOP医生患者护士•住院期间的用药教育•出院带药用药指导•口服药物给药指导•输液用药指导•参与治疗方案制定•用药干预39标准操作规程的制定——确定流程患者再评估用药方案评估确定SOP方案实施SOP用药方案调整患者评估调整SOP方案完成SOP40目标临床药师服务有目标临床药师服务收费打基础临床药师服务有标准41