刘云鹏妇科病案整理

自汗1,黄之兰女44岁已婚孕6产1流5初诊：2009年4月2日主诉：阵发性汗出三年。现病史：患者近三年无明显诱因时感汗出，现感心慌，烦躁，夜间难以入睡，白带不多，月经一年内来潮一次，lmp:2008年12月份，大小便正常。舌淡红苔黄脉沉弦78次/分。中医诊断：1自汗2失眠西医诊断：围绝经期综合症（脾肾不足，虚热内生）治则：健脾补肾，养阴清热方药：六五合方加味法夏10克陈皮10克茯苓15克甘草6克党参15克白术15克覆盆子10克菟丝子15克枸杞子15克五味子10克车前子10克知母10克浮小麦30克大枣10克麦冬15克石膏15克酸枣仁15克丹参15克每日一剂，分三次温服，连服十天。二诊：2009年4月15日服用上方汗出好转，月经来潮Lmp:4月13号，月经量不多，色黑，无腹痛，月经将净，舌暗红，苔黄，脉弦软74次/分。治则：健脾补肾，养阴活血方药：守上方去石膏加益母草法夏10克陈皮10克茯苓15克甘草6克党参15克白术15克覆盆子10克菟丝子15克枸杞子15克五味子10克车前子10克知母10克浮小麦30克大枣10克麦冬15克酸枣仁15克丹参15克益母草15克按语：围绝经期综合症往往以肾阴虚立论，以养阴补肾清热等法治疗，然围绝经期妇女常常阴阳俱虚，卵巢功能衰竭，本例患者采用健脾补肾，养阴清热方法治疗十分有效，六五合方为刘老常用的自拟方，常用于围绝经期妇女及不孕症患者，每获良效。不孕症2.，徐锈（荆州市二医护士）女26岁已婚孕0初诊：2009年11月3日主诉：原发不孕三年现病史：患者已婚三年未孕，男方检查未见异常；诉以往月经推迟来潮1—3月，淋漓半月方净，诊前外院服西药（克玲蒙）三月，现停用，Lmp10月24日，量中等，色红，6天净，无腹痛。现B超提示内膜增厚。一般情况可。舌红苔灰脉弦软72次/分。中医诊断：不孕症西医诊断：原发性不孕症（肝肾不调，血瘀阻络）治则：疏肝补肾益气活血通络方药：促排卵汤加味柴胡10克赤白芍各15克菟丝子15克覆盆子10克枸杞子15克女贞子10克川牛膝15克泽兰10克苏木10克蒲黄10克益母草15克刘寄奴10克鸡血藤15克紫河车（先煎）15克党参15克黄芪20克七剂温服二诊：2009年11月12日感小腹胀，饮食睡眠可，二便调。舌红苔薄黄脉弦软76次/分。治则：养血活血补肾益精方药：益五合方加味熟地15克当归15克白芍15克川穹10克白术15克制香附12克益母草15克茺蔚子15克丹参15克党参15克黄芪20克郁金10克石菖蒲10克紫河车（先煎）15克焦山查15克十剂浓煎温服三诊：2009年11月24日患者诉月经来潮,Lmp11月23日（克玲蒙未停用），量不多，色红，无腹痛，一般情况克。舌淡红苔黄，脉弦软74次∕分。治则：益气生血，滋养肝肾方药：养血八珍汤加味黄芪30克山药20克枸杞子20克茯苓15克甘草6克当归15克白术15克党参20克川芎10克熟地15克制首乌20克白芍10克阿胶(兑)15克丹参15克紫河车（先煎）15克砂仁（后下）10克三十剂浓煎温服四诊：2009年12月25日病史同上，昨感阴道流出咖啡色分泌物，量不多，无腹痛，无腰疼，二便调。舌红苔灰黄，脉弦软74次∕分。治则：养血活血，调经种子方用：养血八珍汤和益母胜金丹加味黄芪30克山药20克枸杞子20克茯苓15克甘草6克：当归15克白术15克党参20克川芎10克熟地15克制首乌20克白芍10克益母草15克茺蔚子15克制香附15克焦山楂15克神曲15克桃仁10克十剂温服五诊：2010年1月5日患者诉月经咖非色分泌物三天来净，一般情况可。舌红苔黄，脉软滑80次∕分。本院查尿HCG（阳性）B超提示宫内早孕，胎儿存活。治则：脾肾双补，养血安胎方用：固胎汤加味党参30克炒白术30克扁豆15克山药15克炙甘草10克熟地15克山茱萸15克杜仲12克枸杞子15克续断12克桑寄生15克白芍30克阿胶（兑）15克十四剂浓煎温服，门诊随访胎儿发育良好，继续产科随诊。按语：原发性不孕症原因复杂，本例患者属于排卵障碍性不孕，治疗涉及肝肾脾三脏功能，给予疏肝健脾补肾之法，对于排卵障碍性疾病刘老往往从肝肾脾三脏立论，辩证施治效果明显。崩漏3.胡友玉女59岁公安人孕2产2流0未上环初诊：2009年11月9日主诉：阴道出血一月余。现病史：患者已绝经9年，无明显诱因阴道出血一月余，曾荆州中心医院住院治疗诊刮2次，病检提示：子宫内膜增生。现阴道出血量不多，色红，感腹痛，无腰疼伴头晕，厌油，二便正常。舌暗红苔黄，脉沉软70次∕分。中医诊断：崩漏（血热妄行，脾气不足）西医诊断：绝经后阴道出血（血热妄行，脾气不足）治则：凉血止血，健脾益气方药：芩连四物汤加味黄芩9克黄连6克当归10克川芎10克白芍15克生地15克焦山楂15克神曲15克炒麦芽30克丹参15克茜草10克乌贼骨15克土茯苓10克炒贯仲15克地榆炭15克黄芪20克阿胶（兑）15克七剂，浓煎服，日一剂，分三次温服。二诊：2009年11月17日患者诉服上方血止，感腰痛，无腹痛，白带黄，脖子胸部汗出，睡眠欠佳。舌红苔黄，脉弦软76次∕分。治则：益气养阴清热方药：芩连四物汤加味黄芩9克黄连6克当归10克川芎10克白芍15克生地15克焦山楂15克神曲15克炒麦芽30克茜草10克乌贼骨15克土茯苓10克阿胶（兑）15克知母10克酸枣仁15克茯苓15克甘草6克每日一剂，分三次温服，连服十天。按语：绝经后阴道出血需要排除生殖系统恶性肿瘤，本例患者属于血热比较少见，需要继续随访，患者阴道出血停止后，门诊随访三月未发出血。胎动不安4.朱登平女34岁松滋人孕2产1（苐一胎弱智）初诊：2010年3月4日主诉：孕2月余，B超发现右侧附件囊肿一月余。现病史：患者诉孕2月余，B超提示：右侧附件囊肿（80×56mm），宫内单活胎，偶有小腹隐痛，伴腰疼，阴道无出血，Lmp2009年11月16日，大便结。舌红苔黄，脉滑84次／分。中医诊断：1胎动不安2癥瘕（肝脾不和，湿阻胞络）西医诊断：1先兆流产2右附件囊肿治则：调和肝脾，除湿安胎方药：当归芍药散合寿胎丸加味当归10克川芎10克白芍15克白术15克茯苓15克泽泻10克阿胶（兑）15克菟丝子15克寄生10克续断15克太子参30克黄芪20克山药30克砂仁（后下）10克陈皮15克佛手10克十剂，浓煎，分三次温服。二诊：2010年4月20日患者诉孕4月余，感右侧少腹隐痛，无腰疼，2010年4月5日B超复查：右侧附件囊肿（40×38mm）。舌红苔黄，脉软滑82次／分。治则：行气止痛安胎方药：守上方加四逆散当归10克川芎10克白芍30克白术15克茯苓15克泽泻10克阿胶（兑）15克菟丝子15克寄生10克续断15克太子参30克黄芪20克山药30克砂仁（后下）10克陈皮15克佛手10克柴胡10克枳壳10克甘草10克每日一剂，分三次温服，连服14天。按语：本例患者电话随访复查B超右侧卵巢囊肿消失，胎儿生长正常，产科门诊继续随访。经间期出血5．陈小丽女38岁已婚孕3产1流2上环5年初诊；2009年3月5日主诉；月经中期出血一年，伴面部色斑两年现病史；患者近两年来面部色斑，近一年经间期出血，一天，色淡，无明显腰腹不适，末次月经2009年2月20日，量中，5天净，色暗红，夹血块，感经期乏力，无痛经无乳胀。舌红苔黄，脉74次/分。中医诊断：经间期出血（气血双虚，虚热内生）西医诊断：经间期出血治则：气血双补，养阴清热处方；祛斑八珍汤（党参30克白术15克茯苓10克甘草6克当归10克熟地15克川芎10克赤白芍各15克白芷10克白鲜皮15克地肤子20克制首乌20克菟丝子20克）+旱连草15克柏叶10克黄芪30克每日一剂，分三次温服，连服14天。二诊；诉服上药一月，此次中期未出血，脸上色斑较前淡化，要求继续消斑治疗。舌红苔薄，脉72次/分。处方；祛斑八珍汤按语：本证经间期出学，色淡，经期乏力乃气血两虚之象，面部色斑，经色深红夹血块，色红，苔黄乃肝经有热之象，故以上方获效。恶露不尽6．张敏女26岁已婚孕2产1流1初诊；2009年4月20日主诉；产后阴道出血一月余未净现病史；患者于2009年3月20日行剖腹产一女婴，产后阴道少量出血，色暗黑，无发热，无腹疼，腰疼，头昏，奶水较少，手指及腿酸痛，大便干结，2—3日一行。舌红苔黄，脉沉软，76次/分。中医诊断；恶露不尽（血淤兼血虚精亏）西医诊断：晚期产后出血治则：去瘀生新，益气养血处方；益母生化汤加味益母草20克当归20克川芎10克姜炭6克甘草6克桃仁10克太子参30克赤芍15克乌药10克白芷10克每日一剂，分三次温服，连服7天。二诊；2009年4月27日阴道仅极少许血性分泌物，色淡褐，头晕较前减轻，手指及腿疼好转，腰痛明显好转，服药期间胃部不适，前日不慎感冒，现咽喉不适，口干喜饮，无眼皮痒，大便2—3日一行，奶水便少，脉72次/分。处方；益母生化汤加味益母草20克当归20克川芎10克姜炭6克甘草6克桃仁10克乌药10克牛膝15克二花15克连翘15克公英30克每日一剂，分三次温服，连服14天。按语：患者二诊服药第三天后阴道出血停止，后未再出血，产后恶露不净多于血瘀及气血亏虚有关，常常服生化汤加味，去瘀生新，每获良效，也可用于流产后，随症加减。带下病7．关玲女45岁已婚孕3产1流2沙市朝阳初诊；2009年5月27日主诉；白带量多，色黄，半年余现病史；患者半年前无明显诱因初现白带量多，色黄，有异味，时有腰痛，下腹隐痛，阴痒灼热感，末次月经2009年5月18日，6天净，夜寐梦多，二便可，夜尿3—4次。舌红，苔灰黄，脉沉，80次/分。中医诊断；带下病（湿热下注）西医诊断：阴道炎（复发性白色念珠菌阴道炎）处方；止带汤加味猪苓10克茯苓10克泽泻10克车前子10克炒栀子10克酒黄柏10克丹皮10克茵陈15克赤芍15克川牛膝15克龙胆草6克鱼腥草30克仓耳子10克每日一剂，分三次温服，连服7天。二诊；2009年6月4日服上药白带净，偶有外阴灼热，腰胀痛，二便可。处方；止带汤每日一剂，分三次温服，连服7天。三诊；2009月12日诉因食辛辣反复，白带仍然多，色黄，有异味，外阴痒痛。余无特殊。色红苔灰有齿印，脉72次/分。处方；止带汤+山药，白术，山楂。猪苓10克茯苓10克泽泻10克车前子10克炒栀子10克酒黄柏10克丹皮10克茵陈15克赤芍15克川牛膝15克山药20克白术15克山楂15克每日一剂，分三次温服，连服7天。四诊；2009年6月19日诉服上药后白带减少，色偏黄，有异味，略痒，症状较前减轻，余无特殊，色红苔薄黄稍腻，脉72次/分。处方；止带汤合柴胡疏肝散加味猪苓10克茯苓10克泽泻10克车前子10克炒栀子10克酒黄柏10克丹皮10克茵陈15克赤芍15克川牛膝15克柴胡10克枳实10克白芍15克甘草6克陈皮10克川芎10克制香附12克炒荆芥10克苍术10克公英30克每日一剂，分三次温服，连服7天。按语：复发性念珠菌性阴道炎属于难治性阴道炎，本例患者治疗四诊后症状消失，随访半年未复发，辩证涉及肝脾论治，方虽简单效果明显。崩漏8．蔡可为女16岁沙市学生初诊；2009年7月15日主诉；阴道间断出血一月现病史；2007年3月月经初潮，规则，6天净，无痛经，末次月经2009年6月17日，至今未净，量时多时少，色红，有少许血块，纳差，舌暗红，苔薄灰，脉沉弦，72次/分。中医诊断；崩漏（血虚冲任不固）西医诊断；青春期功血治则；养血固冲止血方药；胶艾汤加白茅根30克，旱莲草15克，蒲黄炭10克当归10克川芎10克白芍10克熟地10克艾叶炭10克兑阿胶15克甘草6克白茅根30克蒲黄炭10克旱莲草15克二诊；服上方6副后月经即净，无其他不适，舌红，苔黄，脉沉弦72次/分处方；八珍汤加二至丸白芍10克白术10克党参20克川芎10克熟地15克茯苓10克甘草6克当归10克女贞子15克旱莲草15克每日一剂，分三次温服，连服14天。按语：青春期功血多为冲任不固，需养血固冲，与围绝经期功血治法不同，后者多为脾肾不足。不育症9程勇男30岁已婚育0初诊；2009年8月20日主诉；结婚三年余至今未育现病史；患者诉结婚三年未采取任何避孕措施至今