刘仕春-上呼吸道感染

石阡县花桥镇中心卫生院住院病历表（第一页）床位：2住院号：20120086现病史：患者3天前因受凉后出现反复咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，咳少许白色粘液痰，无脓臭痰，无痰中带血及咯血，无夜间阵发性呼吸困难等，无胸痛不适，无畏寒、发热，无午后低热、盗汗等，在家口服药物治疗，症状无明显好转，就诊于我院，门诊拟“上呼吸道感染”收入院。发病以来精神差、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往体健，否认肝炎、糖尿病、高血压、肾病史,无重大外伤及手术史,无输血史，未发现青霉素、药物及食物过敏史。预防接种不详，余系统回顾无特殊病史。个人史：出生及生长于原籍，小学文化，在家务农，无外地长期居留史，否认近期到过流行病疫区，家庭经济条件及居住条件一般，否认放射接触史，无重大精神创伤史，无冶游史。家族史：否认家族有类似病史，否认家族传染病及遗传病史。体格检查T37.0℃P90次/分R20次/分BP120/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、皮下出血点，毛发分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未及。头部及其器官：头颅外观无畸形，眼睑无水肿及下垂，眼球无震颤及偏斜，巩膜无黄染，瞳孔等大整圆，φ约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔通畅，无异常分泌物；口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。姓名：刘仕春性别：男年龄：27岁籍贯：石阡职业：农民婚否：未婚民族：汉族住址：石阡县花桥镇冷水坝村冷水坝组入院日期：2015年3月29日9时00分病史叙述者：患者本人记录日期：2015年3月29日9时30分可靠程度：可靠电话：[phone]身份证号：未提供工作单位（地址）：石阡县花桥镇冷水坝村冷水坝组主诉：咳嗽、咳痰3天姓名：刘仕春石阡县花桥镇中心卫生院病历记录第2页床位：科别：内科住院号：颈部：颈无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部胸廓：胸廓两侧对称，无畸形，胸骨无压痛，肋间隙无增宽或狭窄。肺脏：两肺呼吸运动均等，语颤正常，无胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。无胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起或凹陷，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm，未触及震颤无心包摩擦感，心浊音界正常，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。周围血管征：未发现。腹部：腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，腹肌无紧张，肝脾肋下未及，未及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝界正常，肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴:未检脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动不受限。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查暂缺初步诊断：上呼吸道感染住院医师：冯芹姓名：刘仕春石阡县花桥镇中心卫生院病历记录第3页床位：科别：内科住院号：病程记录2015-3-299:30患者：刘仕春，性别：男，年龄：27岁，因“咳嗽、咳痰3天”于2014年4月20日12:50步行非急诊入院。病史特点及入院时情况：1、中年男性患者，因“咳嗽、咳痰3天”2、患者3天前因受凉后出现反复咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，咳少许白色粘液痰，无脓臭痰，无痰中带血及咯血，无夜间阵发性呼吸困难等，无胸痛不适，无畏寒、发热，无午后低热、盗汗等，在家口服药物治疗，症状无明显好转，就诊于我院，门诊拟“上呼吸道感染”收入院。3、查体：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。根据上述病史特点初步诊断为：“支气管炎”其诊断依据：1、中年男性患者，27岁，2、因“咳嗽、咳痰5天”入院，3、查体：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。该疾病应与以下疾病相鉴别：1.支气管炎：发热、咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗，可闻湿啰音。2、肺结核，有结核接触史，PPD试验呈阳性，可有结核中毒症状，痰菌培养可找到抗酸杆菌，胸部X线检查可见结核病灶。初步诊断：上呼吸道感染诊疗计划：1、完善相关检查；2、抗感染、止咳、补液等对症处理，住院医生:冯芹姓名：刘仕春石阡县花桥镇中心卫生院病历记录第4页床位：科别：内科住院号：查房记录2014-4-218Am今日查房，患者诉仍有咳嗽、咳痰、气促无明显好转，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：生命征平稳，心腹未见异常。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。治疗同前，密切观察病情变化。住院医生：冯芹2014-4-229AM患者诉咳嗽、咳痰、气促但较前好转，未诉其他特殊不适，精神、饮食、睡眠可，二便正常，查体：生命体征平稳，余体征基本同昨日，患者病情好转，今继续昨日方案治疗，继观病情变化。住院医生：冯芹2014-4-238Am今日查房，患者诉咳嗽、咳痰明显好转，一般情况可，查体：生命征平稳，心腹未见异常。双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心腹未见明显异常体征。治疗同昨，继观病情变化情况。住院医生：冯芹2014-4-248Am患者诉偶有咳嗽、咳痰，一般情况可，查体：生命征平稳，心腹未见异常。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心腹未见明显异常体征。患者病情明显好转，要求出院，予今输完液后办理出院。住院医生：冯芹姓名：刘仕春石阡县花桥镇中心卫生院病历记录第5页床位：科别：内科住院号：出院记录姓名：刘仕春别：男年龄：27岁婚姻：已婚住址：石阡县花桥镇冷水坝村冷水坝组入院时间：2014、5、16出院时间：2014、5、21手术时间：无住院天数：5天入院诊断：上呼吸道感染出院诊断：同上转归：治愈住院经过：患者3天前因受凉后出现反复咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，咳少许白色粘液痰，无脓臭痰，无痰中带血及咯血，无夜间阵发性呼吸困难等，无胸痛不适，无畏寒、发热，无午后低热、盗汗等，在家口服药物治疗（具体用药不详）症状无明显好转，就诊我院，门诊拟“上呼吸道感染”收入院。3、查体：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。住院诊疗：患者入院后予相关检查，抗感染、止咳、平喘及相关对症支持治疗。出院时情况：患者无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕、无胸闷、气促。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常，两肺呼吸音清，未闻及罗音，双下肢无水肿。出院医嘱：1、防止感冒、受凉2、如有不适随诊；住院医师：冯芹姓名：刘仕春石阡县花桥镇中心卫生院病历记录第6页床位：科别：内科住院号：