创伤后肘关节僵硬的治疗

创伤后肘关节僵硬的治疗[摘要]目的总结单臂铰链外固定支架松解术治疗创伤后肘关节僵硬的早期经验。方法2007-01/2010-06共收治8名创伤后肘关节僵硬患者。男3例，女5例，年龄14～55岁，平均45岁，应用单臂铰链外固定支架对患者僵硬肘关节进行松解手术治疗。结果所有患者获得6～24个月，平均13个月随访，患者肘关节平均最大屈曲活动度从术前58.9°改善为术后101.7°，平均最大伸直活动度由术前30.8°改善为术后20.6°，总平均活动范围由术前28.1°改善为术后81.1°，Mayo评分从术前42.37分改善为术后76.3分。结论运用单臂铰链外固定支架松解术治疗创伤后肘关节僵硬的疗效显著，可有效改善僵硬肘关节的活动功能。肘关节骨折后的长期固定、关节弧的破坏、关节囊的挛缩及异位骨化均导致肘关节的僵硬，常规肘关节松解术后，由于受到切口疼痛的影响和肌力的限制，难以进行早期的功能锻炼，常会导致术后肘关节再次僵硬[1]。雅安市中医院2007-01/2010-06对8例创伤后关节僵硬的患者行单臂铰链外支架松解术治疗，疗效满意，现总结如下：1材料与方法1.1一般资料本组患者8例，男3例，女5例，年龄14～55岁，平均年龄45岁，肘关节原始创伤大多为肱骨远端骨折。患者肘关节平均最大屈曲活动度为58.9°，平均最大伸直活动度为30.8°，总平均活动范围为28.1°，Mayo评分为：42.37分。1.2术前准备所有患者均摄X线正、侧、斜位片及CT检查，判断僵硬的原因，明确肘关节的间隙，排除骨病。术前3天服用消炎痛25mgBid。1.3手术方法行全麻或臂丛阻滞麻醉，上臂中上1/3气压止血带，止血带压力。选用肘后正中切口，切开皮肤全层根据需要松解部位于深筋膜浅层向内或向外或内、外同时游离皮瓣至肱骨内外侧肌肉间隔处。从内侧肌间隔或外侧肌间隔或内、外同时进入显露肘关节，进行骨赘、粘连带切除，挛缩关节囊、韧带的松解。松解后活动范围应达到最大，保证最低屈伸活动范围20°～120°。松解完成后，利用“C臂”X光机透视取肘关节侧位，肱骨小头和滑车的轮廓呈同心圆，其中点即为肘关节旋转中心，僵硬肘关节的旋转中心为此上移10～18mm，以此定位单臂铰链的活动轴心，分别于肱骨侧和尺骨侧拧入固定钉完成支架装配，撑开关节间隙10～15mm。放松气压止血带，严密止血，于骨面、关节面、关节囊、韧带、肌腱处喷涂透明质酸钠后逐层缝合切口。1.4术后处理术后将肘关节固定于最大屈曲位，麻醉消失后，立即检查患者末端血运、感觉及运动状况，若出现血运及感觉障碍，可适当放松外固定支架；术后第2天拔出引流管，随即行功能锻炼，行肘关节主、被动活动，每日四次，每次20min，期间按最大屈曲和最大伸直角度固定交替进行。固定间期至少间隔2h；夜间按最大屈曲和最大伸直角度以夜为单位，交替进行，持续6周；术后第7天，进行冰敷，3周拆除缝线后，用熏蒸器加热雾化熏蒸肘关节时进行主动活动，外固定支架固定时间6周在胃粘膜保护剂使用下，口服消炎痛25mg，2次/d或肛纳消炎痛栓6周；去外固定后，以夜为单位用石膏托和绷带交替固定肘关节于最大屈曲位或最大伸直位至6月。2结果本组患者除一例失访外，其余6～24个月随访，平均13月，患者对疗效全部满意，肘关节平均最大屈曲活动度由术前58.9°改善为术后101.7°，平均最大伸直活动度由术前30.8°改善为术后20.6°，总平均活动范围由术前28.1°改善为术后81.1°，Mayo评分从术前42.37分改善为术后76.3分。3讨论肘关节周围骨折处理困难，既要求牢固固定以保证肘关节的连续性，又要求一定的功能锻炼来减少肘关节僵硬的发生。由于肘关节是异位骨化及骨化性肌炎的好发部位，各种原因导致肘关节周围骨折术后关节僵硬的发生率高于其他关节。肘关节的功能是一个难题，常规肘关节粘连松解术需要切开肘关节囊及内外侧副韧带，切除异位骨化及对关节腔进行清理，不仅可能造成术后肘关节的不稳，还会因为对异位骨化的切除及对关节腔的清理而导致异位骨化的加重及肘关节残余软骨的丢失[2]。而通过铰链式外固定支架行肘关节僵硬松解术，是在不打开肘关节囊的前提下，对肘关节进行纵向牵拉。其理由是：①对肘关节周围挛缩的关节囊及关节周围韧带进行拉伸，在不切开关节周围组织的情况下使挛缩的关节周围组织得到钝性松解，避免了对肘关节周围韧带及关节囊的损伤，同时也减少了异位骨化的产生[3]。②增加肘关节的关节间隙，肘关节长期屈曲挛缩导致肘关节内关节液减少，残余的关节液产生纤维蛋白化，使肘关节容积减少并产生粘连，其关节间隙也相应减少，关节间隙的减少使得肘关节只能在一定的范围内活动，否则会由于关节间隙的减少而在屈曲活动时发生冠状突与肱骨的撞击而使肘关节活动受限。铰链式外固定支架松解术是在闭合状态下对肘关节进行牵拉，在保证关节囊完整性的情况下增加了肘关节的关节间隙，避免了对关节囊的切开和侧副韧带的切断，保证了肘关节的稳定性[4]。本组8例患者选择单臂铰链外固定支架松解术的适应症是：①创伤后肘关节屈曲挛缩＜30°，活动范围＜100°；②患者有强烈意愿要求手术；③神经、肌肉功能与皮肤基本正常；④肘关节骨结构基本正常。手术时机为肘关节创伤治疗后，经正规康复治疗于6个月无明显改善时。选用肘后正中入路，切开皮肤后，于深筋膜浅面游离皮瓣，根据需松解的部位选用内或外或内、外肌间隔入路，可以在同一切口内兼顾肘关节四柱，显露充松解充分。屈曲困难往往是后方关节囊挛缩，肱三头肌腱粘连，前方冠状窝和桡骨头窝骨化物阻挡。伸直困难往往是前方关节囊挛缩，后方鹰嘴窝骨化物阻挡，手术应针对性对上述部位进行松解。内侧副韧带前束主要维持关节内侧稳定，内侧副韧带的后束和横束往往容易挛缩钙化，可与异化骨、关节囊一起彻底清除。外侧副韧带以尺骨束为主，维持关节外侧稳定，桡骨束可与前关节囊一起切除。根据文献报告[5～9]和本组资料，认为手术关键点在于僵硬肘关节的旋转中心确定（即为外固定支架的活动轴心），僵硬肘关节的旋转中心与传统创伤肘关节的旋转中心不同，支架将僵硬肘关节间隙撑开10～15mm后，肘关节间隙恢复正常，此时肘关节的旋转中心上移，肘关节撑开的间隙即为上移的标准。具体用“C臂”X光机透视取肘关节侧位，肱骨小头和滑车的轮廓呈同心圆，其中点即为肘关节旋转中心，僵硬肘关节的旋转中心以此上移10～15mm。通过这样的方法，有效地增加了僵硬肘关节的关节间隙，增加了肘关节的活动范围。对于透明质酸钠的运用，认为手术结束后，于骨关节面、韧带面、关节囊面、肌腱面喷涂透明质酸钠，可防止粘连发生。①透明质酸钠具有抑制成纤维细胞生长的特性，减少胶原纤维的合成，达到预防粘连的目的；②涂于创面，使创面出血减少，避免关节内出血，血肿机化导致粘连；③透明质酸钠在体内存留3周，具有粘弹性及滑润性能，利用关节活动，能在组织表面形成网状结构，起生物屏障的作用，以防止关节内粘连发生。单臂绞链外固定支架能够撑开肘关节间隙，有效增加肘关节活动度，即刻维持肘关节稳定，早期进行功能锻炼，保证肘关节韧带，关节囊等软组织在新的稳定条件下重建愈合，避免再次挛缩的发生，并可方便的进行固定角度的调整。显著增加了关节松解术的疗效，值得我们在临床工作中进一步探讨。4参考文献[1]KingGJ,FaberKJ,Posttraumaticelbowstiffness[Ｊ],OrthopClinNorthAm,2000,31:129-143.[2]TanV,DaluiskiA,SimicP,etal.Outcomeofopenreleaseforpost-traumaticelbowstiffness[J].JTrauma,2006,61(3):673-678.[3]MorreyBF．Post-traumaticshiffnessdistrachonarthroplasty/MorreyBF.Theelbowanditsdisorders[M].2ed.Philadelphia:Saunders,1994.[4]ReganWD,KorinekSL,MorroyBF,etal,Biomechanicalstudyoftheligamentsaroundtheelbowjoint,ClinOrthopRelatRes,1991,271:170-179．[5]鲍琨，姜佩珠，于晓雯，等.创伤后肘关节僵硬的手术治疗［J］中华创伤骨科杂志，2003（12）：308-311.[6]李莹，蒋协远，张力丹，等.肘关节僵硬的原因分析与切开松解手术治疗［J］中华创伤骨科杂志，2007（10）：940-943.[7]唐明杰，周欣、张长青.创伤后肘关节僵硬的外固定支架松解术［J］中华创伤骨科杂志，2007（12）：1123-1126.[8]宋炎成，黄富国，杨效宁，等.创伤性僵直肘的手术治疗［J］中国矫形外科杂志，2005（11）：1703-1706.[9]秦泗河，蔡刚，郑学建.肘关节牵伸成形术治疗外伤后屈肘挛缩畸形［J］中国矫形外科杂志，2007（4）：579-582.