38-麻醉后监测治疗室

第三十八章麻醉后监测治疗室教学目的1、了解麻醉恢复室的性质、任务、应具备的条件、主要工作内容。2、熟悉麻醉恢复期常见生理紊乱及防治。主要任务收治当日全麻病人术后未苏醒者和非全身麻醉后病人情况尚未稳定者，或神经功能未恢复者；保障病人在麻醉恢复期间的安全，监护和治疗在此阶段内出现的生理功能紊乱。当病人苏醒或恢复达到一定程度后，如无异常情况即可送回病房，门诊病人可在陪伴人护送下回家。如病人病情危重，需要进一步加强监测和治疗，则转入或由手术室直接进入重症监测治疗病室（ICU）。人员组成麻醉医师：具有对病人在苏醒期间出现的一切异常情况作出迅速而有效的诊治的能力的医师。恢复室护士：具有麻醉学的基本知识，对病人异常情况能作出迅速的反应。各种急救设备、监测设备、药物等并处于备用状态。主要设备有氧气、吸引器、生命体征监测仪、通气机（呼吸机）、除颤器；必备的药物包括血管活性药物、呼吸兴奋药、各种麻醉药及肌松药的拮抗药、抗心律失常药、强心药等。第一节麻醉苏醒期四个时相：麻醉深度的减浅，感觉和运动功能的逐步恢复；出现自主呼吸，并能逐渐自行调控；呼吸道反射恢复；清醒。第二节恢复室的监测和治疗呼吸系统循环系统体温监测神志观察一、呼吸系统的监测和治疗呼吸系统主要监测呼吸频率、潮气量、每分钟通气量、血氧饱和度，血气分析和呼吸的通畅程度、病人皮肤粘膜颜色等。呼吸系统并发症呼吸道梗阻通气不足低氧血症（一）呼吸道梗阻上呼吸道梗阻舌后坠：除呼吸道梗阻的表现外，还有典型的症状“打鼾”，可托起下颌或放置口咽通气管。上呼吸道分泌物聚积：可听到病人喉头痰鸣音增多，处理以抽吸分泌物为主。咽或喉梗阻：少见，可以继发于头颈部外科手术之后，术后由于病人头部不能处于一合适的位置而不能保持气道畅通，处理可行面罩加压氧吸入，必要时行气管插管或气管造口。喉头水肿：其所致上呼吸道梗阻主要见于小儿病人，特别是低龄小儿又行咽喉部手术时较易发生。对此类病人应采取预防措施，术前适当应用糖皮质激素，并适当延长气管导管拔出时间。对发生喉头水肿的病人应迅速诊断治疗。常用的治疗方法是雾化吸入肾上腺素，同时静脉内注射地塞米松0.15mg/kg或较大剂量也有一定的疗效。严重时则需行气管造口。下呼吸道梗阻呼吸道分泌物、呕吐物、血液和脓液等阻塞气道所致，病人有呼吸道梗阻的表现。作气管导管内抽吸时往往可吸出大量分泌物、脓、血等，这也是解除梗阻最有效和最紧急的处理措施。必要时需利用光学纤维支气管镜进行抽吸、清除。支气管痉挛也引起下呼吸道梗阻。常因炎症、分泌物等刺激引起，听诊绝大多数可闻及哮鸣音。处理：去除诱因，解除痉挛。（二）通气不足在麻醉恢复期发生通气不足，表现多为呼吸频率慢，潮气量低，或呼吸浅快，血氧饱和度低于正常，PaCO2＞45mmHg，最大吸气负压＜20mmHg。其常见原因为麻醉药和肌松药的残余作用，胸部活动受限，疼痛，呼吸道的部分阻塞，或病人原有阻塞性肺疾病。治疗主要是查明造成通气不足的病因予以处理，并积极予以呼吸支持。支持方式有辅助呼吸和控制呼吸，对麻醉药和肌松药残余作用所致者，可适当使用相应拮抗药。（三）低氧血症临床表现可有皮肤粘膜紫绀、SpO2下降，诊断主要依据血气分析，PaO2＜60mmHg，SpO2下降。其机制可归纳为通气和换气功能不全，通气/血流比值（VA/Q）失调。主要原因反射性气道关闭；肺泡表面活性物质缺乏和失活；肺储备减少。处理：除去除原因外，氧疗是纠正低氧血症的一种有效措施，一般病人吸入氧浓度在34%～28%即可使动脉氧分压达到满意的水平。给氧的方法有鼻导管、面罩、经通气管吸氧等。如在一般的治疗措施下，病人低氧血症得不到改善，特别当伴有PaO2升高时，应行呼吸支持以提高PaO2。如系误吸所致，则应按吸入性肺炎处理二、循环系统的监测和处理常规监测病人的血压和ECG，必要时应监测有创血压、中心静脉压和心功能。常见循环系统的并发症低血压高血压心律失常（一）低血压术后早期低血压的原因主要是低血容量和低心排出量。低血压的诊断根据血压监测，如同时监测中心静脉压、心功能者更有利于诊断。对低血压主要针对原因进行处理，低血容量者以积极输血输液为主。心功能不全所致者，适当予以心脏支持，常用药物有小剂量多巴胺或多巴酚丁胺等。对严重低血压者可适当使用血管活性药物，如间羟胺等。（二）高血压其原因有：随着麻醉作用的消失而致伤口疼痛，病人不能耐受气管导管，术中术后输液过多，低氧、二氧化碳蓄积，术前病人有高血压等。对过高的血压如果不及时处理，可致心脏血管意外。高血压的治疗措施：去除原因，如给病人适当镇静、镇痛、恰当掌握气管导管拔管时机等。可适当使用血管扩张药，宜选择尼卡地平、硝酸甘油等可控性好的药物。（三）心律失常苏醒过程中最常见的心律失常是快速型的心律失常，原因有疼痛、苏醒期躁动、低血容量、低氧血症等。心动过缓常见于体温下降、低氧血症、药物的作用等。室性心律失常则主要因低氧血症、心肌缺血、电解质异常、呼吸性酸中毒，或心脏本身的原发疾病所致。对影响循环功能的心律失常应及时治疗，首先应尽可能去除原因。低氧应积极氧疗，窦性心动过速者可选用β-受体阻滞药或维拉帕米心动过缓者可使用阿托品，室性心律失常者常使用利多卡因治疗。此外，室颤应立即除颤并进行复苏处理。三、体温监测手术中，病人自身的体温调控能力受到抑制，易受环境温度的影响；术中大量输血输液、病人术前体温状况、有否感染等因素都可使病人体温上升或下降。监测病人恢复期体温有利于指导治疗和病情判断。低体温可使全身麻醉病人苏醒延迟，宜适当复温保暖，防止体温升高过程中的寒战与烫伤。四、神志观察主要观察病人的瞳孔以及各种反射的恢复程度、对语言的反应、病人回答问题的准确程度、定向能力等。在苏醒过程中部分病人可出现躁动，大多是处在半清醒或无意识状态。造成此现象的主要原因有：药物作用如氯胺酮、阿托晶、地西泮、东莨菪碱、纳洛酮拮抗麻醉性镇痛药后剧烈疼痛等，低氧血症，未察觉到的误吸、气胸、尿潴留等。治疗主要是去除病因，或适当使用毒扁豆碱（15～45μg/kg）治疗躁动。第三节离开恢复室的标准小部分病人生理功能较长时间不稳定或出现严重并发症，应转入ICU继续监测治疗；门诊中、小型手术病人情况已完全稳定，神志已清楚，无呕吐误吸的危险，则由家属陪伴返家，离室前由手术医师开具离室后医嘱和治疗用药处方，护士向家属详细交待回家后注意事项。大部分病人回原病房，由原病房的医护人员继续完成术后治疗。离室标准呼吸方面病人回病房或回家前咳嗽、吞咽反射应已恢复，病人自主呼吸能保持呼吸道通畅，能自行旋转头位，有清除呕吐物和吐出痰液的能力，呼吸平静而无困难，呼吸空气时氧饱和度在95%以上，皮肤粘膜色泽红润。离室标准循环系统血流动力学指标稳定者可转回原病室。门诊病人能起立、行走，无体位性低血压者可回家。若病人循环不稳定，仍需血管活性药物维持者，应在不中断监测和治疗的条件下转入ICU。离室标准神志状态病人神志完全恢复，能直立行走无眩晕可在家属陪同下回家。病人已清醒，能正确定向，可回原病室。病人经过较长时间观察仍处于深或浅睡眠状态，或术中有过较长时间低血压或低氧过程，或体温低估计需较长时间才能苏醒者，或原有神经系统疾病和并发症者，应送ICU继续加强治疗。离室标准局部麻醉局部麻醉病人特别是椎管内麻醉的病人待循环呼吸稳定后可转回原病室。门诊病人则待运动功能和本体感觉恢复，循环、呼吸稳定才可回家。Steward苏醒评分表病人状况分值清醒程度完全清醒2对刺激有反应1对刺激无反应0呼吸通畅程度可按医师吩咐咳嗽2可自主维持呼吸道通畅1呼吸道需予以支持0肢体能作有意识的活动2肢体无意识活动1肢体无活动0第四节恢复室设置和管理恢复室设置麻醉恢复室的位置应紧邻手术室，恢复室的床位数与手术台数的比约1∶1.5～2；若按手术人次计算，24h内每4人次手术应设恢复室病床1张。一般一间放置5～6张床，以3张床为一个护理单位；恢复室应有中心供氧、压缩空气和中心吸引等装置，各种规格的插座接头应牢固安置于床头旁的墙壁或相应部位。监测设备每张床至少应备有三项基本监测手段：无创血压、心电图、血氧饱和度。恢复室还应配备肌松监测仪、呼末二氧化碳分压监测仪或麻醉气体监测仪、中心静脉测定装置、有创血压监测装置等。治疗用具应配备相当数量的通气机、气管插管用具、口咽、鼻咽通气管、面罩等；每床旁应配备鼻导管或鼻塞等吸氧装置、抽痰的无菌导管及抽吸器；应有足够的各种常用的医疗消耗材料如注射器、各式导管针和静脉内置导管、加压输血器、引流器，以及输液和注药泵，还应有各种抢救设备如除颤器、心脏起搏器等心肺复苏装置常备药物各种拮抗药和呼吸兴奋药目前主要有纳洛酮、氟马西尼、新斯的明、多沙普仑、尼可刹米、二甲弗林（dimefline）等。镇痛药、镇静药和肌松药常用的有吗啡、芬太尼、哌替啶、咪达唑仑、异丙酚、琥珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵等。血管收缩药和舒张药麻黄碱、间羟胺、多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、硝酸甘油、硝普钠、尼卡地平等。常备药物强心药毛花甙C、地高辛、多巴酚丁胺和米力农等。糖皮质激素氢化可的松、地塞米松、甲基泼尼松龙。抗心律失常药利多卡因、普罗帕酮（心律平）、美托洛尔、艾司洛尔、维拉帕米、氯化钾、硫酸镁、阿托品。常备药物利尿脱水药呋塞米、甘露醇等。抗阻胺药和解痉药苯海拉明、异丙嗪、氨茶碱、β2-受体激动药等。其他各种常用的静脉液体，10%葡萄糖酸钙，10%氯化钠、子宫收缩药等。恢复室管理恢复室应在麻醉科的领导下，由主管主治医师和护士长共同管理，恢复室医师可由原麻醉医师继续担任，也可配麻醉科轮流专职的恢复室医师。护士应具有一定护理经验，有一定麻醉学基础知识和操作技术能力，能发现病人的异常情况。一般每三张床配一名护士，其他初级护理工作由护士长统一安排。病人离室时应由护士提出，由原麻醉医师或恢复室医师认真检查后决定。恢复室可视手术量大小和医护人员情况决定24h开放或开放办法。恢复室管理恢复室应建立各项规章制度，如交接病人制度、病人情况登记制度，离室时逐项检查病人并予以详细记录制度等。课堂小结本章讲解了麻醉恢复室的性质、任务、应具备的条件、主要工作内容，麻醉恢复期常见生理紊乱及防治。思考题1、麻醉恢复室的作用是什么？2、麻醉恢复室的纳入标准是什么？3、简述出恢复室标准。THANKYOU