出血的实验诊断

出血的实验诊断王鸿利关键词：出血；一期止血缺陷摘要：出血是许多疾病的一种临床表现，故临床上见到一个出血的患者，首先要考虑这种出血是属于出血性疾病，还是继发于另一种疾病的出血。一般出血性疾病有以下特点：（1）自发性或轻微外伤出血难止；（2）出血常呈广泛性或局部性；（3）出血反复发作；（5）出血对一般止血药物效果差，但对血液制品效果佳；（6）有的病人有明显的出血过去史或家族史。继发性出血，常有原发病存在，出血是原发病的症状之一，无上述出血性疾病特点，原发病治愈出血也停止，不再复发。临床出血可从以下几个方面进行实验诊断。一、一期止血缺陷的实验诊断也称毛细血管-血小板型止血缺陷，主要是由于毛细血管壁的通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。（一）、临床出血特点：（1）以皮肤、粘膜出血为主，而肌肉、关节、内脏出血少见;（2）损伤或手术后，伤口即刻发生渗血难止，持续时间一般不长；（3）对压迫止血有效，且血止后不易复发；（4）本型出血有遗传性，也有获得性。（二）筛选试验：常用出血时间（BT国际标准化出血时间测定法）和血小板计数（BPC）。可见下列4种情况：1.BT和BPC都正常：除正常人外，多数是由于单纯血管通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜。临床上常见于过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜、机械性紫癜、老年性紫癜、类固醇性紫癜、Ehlers-Danlos综合征以及异常蛋白血症所致血管性紫癜等。2.BT延长伴BPC减少：多数是由于血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜。临床上多分为原发性和继发性两种，后者常见于再生障碍性贫血、急性白血病、放疗和化疗之后、弥散性血管内凝血（DIC）、脾功能亢进、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血尿毒症综合征（HUS）等。3.BT延长伴BPC增多：多数是由于血小板数量增多所引起的血小板增多症。临床上大多分为原发性和继发性两种，后者常见于慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、骨髓纤维化及严惩感染、急性溶血、严重创伤和广泛性大手术等。4.BT延长伴BPC正常：多数是由于血小板功能异常或某些凝血因子缺陷所引起的出血性疾病。血小板功能异常多见于遗传性和获得性血小板无力症，致密颗粒缺陷症、α颗粒缺陷症和血小板第三因子缺陷症等。某些凝血因子缺陷症主要是血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原症等。（三）血小板功能检测：1．粘附功能：常采用血小板粘附试验（PAdT）；2．聚集功能:常用血小板聚集试验(PadT);3．释放反应:常用β-血小板球蛋白（β-TG）测定、血小板第4因子(PF4)测定、血小板P-选择素(GMP-140)测定、血小板凝血酶致敏蛋白(TSP)测定以及5-HT)测定.血小板ATP测定等;4．花生四烯酸代谢物:常用血栓烷B2(TXB2)测定、cAMP/cGMP测定等;5．收缩蛋白试验:常用血块收缩时间；6．促凝活性：常用血小板第3因子有效性（PF3AT）测定。（四）、血小板功能异常性疾病:1、先天性血小板功能缺陷症:先天性血小板功能缺陷症包括血小板无力症、巨血小板综合症、血小板释放障碍、灰色血小板综合征、血小板活化缺陷以及血小板第3因子缺乏症等.他们的检验诊列于表1.表1.遗传性血小板功能缺陷血小板功能检查血小板功能检查血小板无力症巨血小板综合症释放障碍灰色血小板综合症活化缺陷PF－3缺乏症分子缺陷GPⅡb／Ⅲa减少，缺乏或结构异常缺失GPⅠb、Ⅴ、Ⅸ致密颗粒及其内容物缺乏α颗粒及其内容物缺乏环氧化酶血栓素A2合成酶缺陷磷脂缺陷，血小板表面凝血因子结合部位缺陷功能缺陷主要为聚集功能缺陷粘附功能缺陷，不能结合vWF对腺苷二磷酸、胶原、凝血酶释放反应障碍对凝血酶释放反应障碍AA诱导的血小板聚集释放障碍促凝功能障碍、白陶土凝血时间延长粘附试验玻珠柱↓↓↓↓正常内皮下可正常↓↓正常正常聚集试验腺苷二磷酸（－）正常↓↓正常凝血酶（－）正常正常？↓正常肾上腺素（－）正常↓↓正常花生四烯酸（－）正常↓↓正常胶原（－）正常↓↓正常瑞斯托霉素（－）正常正常正常释放反应（＋）正常（－）（－）正常致密颗粒成分腺苷三磷酸↓正常↓正常正常正常5－羟色胺正常正常↓正常正常正常α颗粒成分血小板第四因子（＋）（＋）（＋）（－）（＋）正常β血小板球蛋白（＋）（＋）（＋）（－）（＋）正常PF－3↓正常正常正常正常↓TXA2合成（＋）或↓正常（＋）正常正常或（－）正常注：（＋）存在；（－）无反应或缺如；↓减少或降低。2、获得性血小板功能缺陷症:获得性血小板功能缺陷常继发于尿毒症、骨髓增生症、异常蛋白血症、肝病、免疫性血小板减少、抗血小板药等。它们的检验与诊断列于表2.表2.获得性血小板功能缺陷的原因血小板功能检查尿毒症骨髓增生性疾病异常蛋白血症肝病免疫性血小板减少非固醇抗炎药粘附试验玻珠柱↓↓内皮下组织↓聚集试验↓↓可↓↓腺苷二磷酸↓或正可↓胶原↓或正可↓↓肾上腺素↓或正可↓凝血酶↓或正可↓花生四烯酸↓或正瑞斯托霉素释放反应可↓可↓↓PF－↓可↓↓↓3TXTA2可↓可↓可↓可↓↓二.二期止血缺陷的实验诊断：也称凝血障碍-抗凝物质型止血缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或抗凝物质增多所引起的出血。（一）临床出血特点：（1）以肌肉、关节和内脏出血为主，也可伴皮肤、粘膜出血；（2）手术或创伤当时出血可能不明显，但事后出血严重；（3）出血持续时间较长；（4）局部压迫止血和药物止血效果差，但输血或输血浆制品有显效；（5）本型出血有遗传性，也有获得性。（二）常用活化的部分凝血活酶时间（APTT）和血浆凝血酶原时间（PT）。可见下列4种情况：1.APTT和PT都正常：除正常人外，仅见于遗传性和继发性因子ⅩⅢ缺乏症。获得性者常由于严重肝脏疾病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、包括白血病、抗因子ⅩⅢ抗体、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血等引起。2.APTT延长伴PT正常：多数是由于内源凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如血友病A、血友病B、因子Ⅺ缺陷症；血循环中有抗因子Ⅷ、抗因子Ⅸ或抗因子Ⅺ抗体存在；DIC时可见因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ减低，肝脏疾病时可见因子Ⅸ、Ⅺ减少，口服抗凝剂时可见因子Ⅸ减低、血管性血友病（vWD）等。3.APTT正常伴PT延长：多数是由于外源凝血途径缺陷所引起的出血性疾病。如遗传性和获得性因子Ⅶ缺陷症，获得性者常见于肝脏疾病、DIC、血循环中有抗因子Ⅶ抗体存在和口服抗凝剂等。4.APTT和PT都延长：多数是由于共同途径凝血缺陷所引起的出血性疾病。如遗传性和获得性因子Ⅹ、Ⅴ、凝血酶原（因子Ⅱ）和纤维蛋白原（因子Ⅰ）缺陷症，获得性者主要见于肝脏疾病和DIC，口服抗凝剂时可有因子Ⅹ和凝血酶原减低。此外，血循环中有抗因子Ⅹ、抗因子Ⅴ和抗因子Ⅱ抗体存在时，它们也相应地延长。临床应用肝素治疗时，APTT和PT也都会延长。（三）凝血因子检测：1.筛选试验：常用活化部分凝血活酶时间（APTT）、活化凝血时间（ACT）、硅化凝血时间（SCT）和血浆凝血酶原时间（PT）等。2.纠正试验：常用简易凝血活酶生成试验（STGT）、Bigg's凝血活酶生成试验（B-TGT）以及它们的纠正试验。3.凝血因子促凝活性及其抗原含量测定：常用因子Ⅷ：C/Ⅷ：Ag、Ⅸ：C/Ⅸ：Ag、ⅦC/Ⅶ：Ag、Ⅹ：C/Ⅹ：Ag、Ⅱ：C/Ⅱ：Ag、V：C/Ⅴ：Ag以及纤维蛋白原（Fib）含量测定等。4.血管性血友病因子（vWF）相关试验：vWF抗原测定（vWF：Ag）、利托菌素（Ristocetin）辅因子活性测定（vWFcof）、利托菌素诱导的血小板凝集试验(RIRA)、vWF多聚体测定等。（四）凝血因子缺乏症：1.血友病：血友病包括血友病A（因子Ⅷ缺乏）、血友病B（因子Ⅸ缺乏症）以及因子Ⅺ缺乏症。它们的检验诊断列于表3.表3.血友病和因子Ⅺ缺乏症的检验和鉴别血友病A血友病B因子Ⅺ缺乏症重型中型轻型亚临重型中型轻型亚临床型纯合子型杂合子型床型筛检验试验CT普通试管法↑NNN↑NNNN/↑N涂硅试管法↑↑↑↑/N↑↑↑↑/N↑NACT↑↑↑↑/N↑↑↑↑/N↑NAPTT↑↑↑↑/N↑↑↑↑/N↑N纠正试验STGT和TGT↑↑↑N/↑↑↑↑↑/N↑N加正常新鲜血浆(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)(+)加正常吸附血浆(+)(+)(+)(+)(-)(-)(-)(-)(+)加正常新鲜血清(-)(-)(-)(-)(+)(+)(+)(+)(+)因子促凝活性和抗原含量FⅧ:C(%)＜12－56－2526－45NNNNNNFⅧ:Ag↓/N↓/N↓/N↓/NNNNNNNFⅨ:C(%)NNNN＜12-56-2526-45NNFⅨ:AgNNNN↓/N↓/N↓/N↓/NNNFⅪ:C(%)NNNNNNNN1-1010－20FⅪ:Ag排除试验PT、BT、vWF:AgNNNNNNNNNN复钙交叉试验NaNaNNNaNaNNNaN遗传基因分析血友病AaNaNaNaNNNNNNN血友病BNNNNaNaNaNaNNN因子Ⅺ缺乏症NNNNNNNNaNaN注：↑延长；N正常；↓降低；aN异常；(+)纠正；(-)不纠正；TGT凝血活酶生成试验；Na凝血因子缺乏；CRM+型指因子:C↓，因子:Ag正常；CRM型指因子:C↓,因子:Ag↓。血友病Bm型指PT延长，FⅪ:Ag正常。2.血管性血友病（vWD）:根据遗传方式、临床出血表现和实验室检查，大体上可将遗传性vWD分为三型，它们的检验诊断列于表4.表4.vWD分类与检验结果vWD遗传方式因子ⅧvWF抗原瑞斯托霉素RIPA多聚体结构分子缺陷Ⅰ型辅因子活性显性↓↓,5％-30％↓↓血浆、血小板多聚体均正常未知ⅡA型显性↓或正常↓或正常↓↓↓↓血浆中缺乏大的和中等大小的多聚体多聚体生物合成缺陷或对蛋白溶解的敏感性增加，突变主要位于A2区域ⅡB型显性↓或正常↓或正常↓或正常↑血浆中缺乏大的多聚体，血小板多聚体类型正常血浆中大的多聚体与血小板自发结合，清除加速，突变主要位于A1区域ⅡM亚型(multimer)多聚体分布正常，卫星条带类型可异常vWFA1突变影响与血小板糖蛋白Ib结合的亲合力ⅡN型(Normandy)隐性中等度↓正常正常正常血浆、血小板中多聚体正常与因子Ⅷ结合的区域发生错义突变Ⅲ型隐性中等度至明显↓缺乏或很少缺乏缺乏血浆或血小板中无或有少量多聚体少数患者vWF基因全部或部分缺失或mRNA表达缺陷注：RIPA：瑞斯脱霉素诱导的血小板聚集3.肝病出血发生率为15%，出血的原因有（1）凝血因子和抗凝蛋白的合成减少；（2）凝血因子和抗凝蛋白的消耗增加；（3）循环抗凝物和FDP的增多；（4）血小板数量减少及其功能障碍。它们的检验诊断列于表5.表5.主要肝脏疾病血栓与止血检验的结果急性肝炎慢性肝炎重症肝炎肝硬化原发性肝癌肝叶切除凝血试验APTTN/↑↑↑↑N/↑↑↑PTN/↑↑↑↑N/↑↑↑TTN/↑↑↑N/↑↑↑↑HPTN/↑↓↓↓↓↓↓凝血因子依K因子*活性N↓/↓↓↓↓↓↓↓/不定↓Fg和FV:CN/↑N/↓↓↓/↓↓↓/不定↓FⅧ:CN/↑N/↑↑↑↑↑↑↑VWF:Ag↑↑↑↑↑↑↑↑↑抗凝试验ATⅢN/↓↓↓↓↓↑/N↓PC和PSN/↓↓↓↓↓↓N/↓类肝素物质NN/↑↑↑↑↑↑/NHc-ⅡN/↓↓↓↓↓↓↓纤溶试验ELTNN/↓不定↓不定↓t-PA↑↑↑↑↑↑↑↑PAI↓↓↓↓↓↓↓↓PLGN↓↓↓↓↓↓α2-PIN↓↓↓↓↓FDPN/↑N/↑↑↑↑↑↑↑D-DN/↑N/↑↑↑↑↑/N血小板试验BPCNN/↓↓↓不定↓血小板功能N/↓N/↓↓↓/N↓/NN膜糖蛋白N↓↓↓↓BTNN↑↑NN：**大致的结果；*依赖维生素K凝血因子；↑增高或延长；↑↑明显增高或延长；↓减低或缩短；↓↓明显减低或缩短；N正常；HPT促凝血酶原激酶试验；Hc-Ⅱ肝素辅因子Ⅱ。三.纤溶亢进所致出血：纤维蛋白溶解（纤溶）活性增强，临床上可分为原发性和获得性两种。所谓原发性有的也可找到明确的原因，是指组织纤溶酶原激活物（t-PA）或尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）的活性增强所致纤溶性亢进；所谓继发性几乎都见于DIC，是指因子Ⅻa激活激肽释放酶原生成激肽释放酶,激活