入院记录

威海海大医院病历姓名：张华秀住院号30311第页入院记录姓名：张华秀出生地：山东省威海市性别：女职业：退休年龄：59岁入院日期：2014-10-31,11:22婚姻：已婚记录日期：2014-10-31,14:30民族：汉族病史陈述者：本人主诉：鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月。现病史：患者于10年前无明显诱因出现鼻部不适，头痛，嗜睡、乏力，间断发作，无头晕，无恶心、呕吐，无肢体活动异常及麻木，近1月症状加重。为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊检查后以“1、慢性鼻-鼻窦炎；2、鼻中隔偏曲；3、鼻前庭炎；4、鼻源性头痛”收入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食、入眠差，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：半年前于威海四0四医院检查示“心脏供血不足”，未行系统治疗。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、伤寒等传染病病史及接触史；无输血史；对青霉菌素类药物过敏，预防接种随当地。个人史：生于原籍，无外地久居史。无疫区疫水及毒物接触史，无重大精神创伤史，生活规律，无不良嗜好，家庭和睦。婚育史：月经5030285420，规律，量适中，无绝经后流血。适龄结婚，婚后育有二女，孩子及配偶均健康。家族史：否认有家族性遗传病及传染病病史。以上病史属实，患方签字：体格检查T36.3℃P76次/分R17次/分Bp159/85mmHg中年女性，发育正常，营养一般，神志清，精神稍差，查体合作。全身皮肤及粘膜无苍白，无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅及五官发育正常，眼睑无水肿、淤血，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射灵敏。耳鼻喉科检查详见专科检查。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，未触及结节及包块，双侧呼吸动度相等，双侧触觉语颤对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心尖区无抬举性搏动，心界无扩大，心率76次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。肛门外生殖器无异常，脊威海海大医院病历姓名：张华秀住院号30311第页柱及四肢发育正常，活动自如，肢体肌力、肌张力正常，感觉正常。腹壁反射，肱二、肱三头肌反射，膝腱反射、跟腱反射正常，脑膜刺激征、巴彬斯基征阴性。专科情况：鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。辅助检查2014-10-30副鼻窦CT：1.双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。初步诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎2.鼻中隔偏曲3.鼻源性头痛4.鼻前庭炎宫海波/姜丽丽威海海大医院病历姓名：张华秀住院号30311第页病程记录2014-10-31，12：00首次病程记录病例特点：1.中年女性，半年前于威海四0四医院检查示“心脏供血不足”，未行系统治疗。2.患者于10年前无明显诱因出现鼻部不适，头痛，嗜睡、乏力，间断发作，无头晕，无恶心、呕吐，无肢体活动异常及麻木，近1月症状加重。为求进一步治疗，今来我院就诊，患者自发病以来神志清，精神差，饮食、入眠差，大小便正常，体重无明显减轻。3.查体：T36.3℃P76次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。4.辅助检查：副鼻窦CT：1.双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。初步诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎。诊断依据：1.中年女性，鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月。2.查体：鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。3.辅助检查：副鼻窦CT：1.双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。鉴别诊断：1.颅内病变性头痛：患者也可有不同程度的头痛，病变引起颅内压增高，可引起头痛，恶心、呕吐。颅脑CT常能发现病变位置，大小及与周围组织关系。该患者临床检查及症状与上述情况不符，可以排除颅内病变性头痛。2.鼻腔乳头状瘤：也可表现为鼻塞、流涕，有时带血，也可有头面部疼痛，嗅觉异常等。随着肿瘤扩大及累及部位不同，可出现相应的症状和体征。检查见肿瘤外观呈息肉样，表面不平，触之易出血。最后确诊要靠病理检查。诊疗计划：威海海大医院病历姓名：张华秀住院号30311第页1.耳鼻喉护理常规，二级护理，普通饮食。2.完善血常规、凝血四项、血型、肝功、电解质、术前四项、尿常规、心电图、胸透、肝胆胰脾B超、心脏彩超等辅助检查。3.给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液、替硝唑注射液消炎，静滴能量支持治疗，羟甲唑啉喷雾剂喷鼻。4.择期给予手术治疗。宫海波/姜丽丽2014-11-01,09:00高法平副主任医师查房记录患者入院第2天，自诉鼻根部不适、头痛症状无明显改善，头晕，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，饮食、睡眠稍好，大小便正常。查体：神志清，精神稍好，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。高法平副主任医师查房，听取病情汇报及检查病人后，同意原诊断与治疗。分析病情认为患者鼻中隔偏曲，以致嗅裂狭窄，是引起头痛症状的主要原因，故手术彻底治疗是首选的治疗方法，积极消炎，择期手术治疗。嘱治疗同前，注意观察病情变化。高法平/姜丽丽2014-11-02,09:30患者入院第3天，自诉鼻根部不适、头痛症状较前略改善，并诉昨日下午至今晨头晕症状较重，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，饮食、睡眠稍好，大小便正常。查体：神志清，精神稍好，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔欠通畅，粘膜充血较前略缓解，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。嘱：改静滴替硝唑注射液为左氧氟沙星注射液，给予口服地芬尼多片25mgtid，给予测血压bid，给予经颅多普勒检查，余治疗同前，注意观察病情变化。宫海波/姜丽丽2014-11-03,09:50患者入院第4天，自诉鼻根部不适、头痛症状较前改善，头晕症状较前无明显缓解，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，饮食、睡眠稍好，大小便正常。查体：神志清，精神稍好，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔欠通畅，粘膜充血较前缓解，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿较前减轻。经颅多普勒检查示：颅内外大血管未见明显异常，右侧小脑下后动脉优势。嘱：给予丹参川芎嗪注射液静滴，余治疗同前，注意观察病情变化。威海海大医院病历姓名：张华秀住院号30311第页宫海波/姜丽丽2014-11-06,09:30患者病情平稳，自诉鼻根部不适、头痛症状较前改善，无头晕，无其他明显不适，饮食、睡眠稍好，大小便正常。查体：神志清，精神稍好，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔欠通畅，粘膜充血较前减轻，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤略红肿。嘱：治疗同前，拟定于明日08:30在全麻下行功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术。宫海波/姜丽丽2014-11-06,14:10术前小结患者张华秀，女，59岁，因“鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月”于2014-10-31,11:22入院。查体：T36.3℃P76次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。辅助检查：副鼻窦CT：1.双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。心脏彩超示室间隔增厚。血常规示中性粒细胞百分比53.3%，淋巴细胞百分比40.5%，单核细胞百分比3.5%，血红蛋白140g/L；肝功+电解质示白蛋白46.9g/L，血糖6.07mmol/L；肝胆胰脾肾B超示脂肪肝。血型B型RH（+）。凝血四项、术前四项未见异常。术前诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎。手术指征：头痛、鼻部不适，影响生活质量，药物治疗效果不明显。手术名称和方式：功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术。注意事项：有关手术的必要性以及术前、术中、术后可能发生的危险及并发症（详见手术知情同意书），已向患者及家属讲明，表示理解，同意手术。手术者高法平副主任医师查看病人后，认为根据患者临床症状及体格检查，及影像学检查结果，1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎诊断成立。根据各项化验及检查结果，无明显手术禁忌症，于明日08:30准备手术。高法平/姜丽丽2014-11-07,12:00术后首次病程记录威海海大医院病历姓名：张华秀住院号30311第页患者于今日上午8时30分在全麻下行功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术。术中取左侧鼻阈纵切口，分离鼻中隔，错位切开中隔软骨，充分剥离鼻中隔偏曲部分，切除中隔偏曲部，冲洗术腔，缝合切口。双侧鼻腔手术交替进行，术式类似。收敛鼻腔粘膜，切除钩突，开放筛窦，扩大上颌窦自然开口。填塞鼻腔（膨胀海绵）。术后患者自主呼吸差，转入ICU。术后给予消炎、补液、止血药、保护胃黏膜等对症治疗，给予心电监护、吸氧、局部冷敷、留置导尿等对症处理，注意观察病情变化。宫海波/姜丽丽2014-11-07，12:30转科记录张华秀，女，59岁。因“鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月”于2014-10-31,11:22入住我院五官科，现转入ICU。入院查体：T36.3℃P76次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。辅助检查：副鼻窦CT：1.双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。心脏彩超示室间隔增厚。血常规示中性粒细胞百分比53.3%，淋巴细胞百分比40.5%，单核细胞百分比3.5%，血红蛋白140g/L；肝功+电解质示白蛋白46.9g/L，血糖6.07mmol/L；肝胆胰脾肾B超示脂肪肝。血型B型RH（+）。凝血四项、术前四项未见异常。。入院诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎。诊疗经过：入院后予耳鼻喉护理常规，二级护理，普通饮食，完善血常规、凝血四项、血型、肝功、电解质、术前四项、尿常规、心电图、胸透、肝胆胰脾B超、心脏彩超等辅助检查。给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液、替硝唑注射液消炎，静滴能量支持治疗，羟甲唑啉喷雾剂喷鼻。于2014-11-7在全麻下行功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术。手术顺利。患者因自主呼吸较差，转入ICU继续治疗。目前情况：患者昏睡，自主呼吸弱，呼吸机辅助呼吸，气管插管在位，鼻部及颈部冷敷在位有效，小便正常，未解大便。查体：T36.5℃、P78次/分、BP131/57mmHg。心脏查体未见明显异威海海大医院病历姓名：张华秀住院号30311第页常，肺部少量湿啰音，胃部内有少量气体，肠鸣音弱，鼻腔填塞物在位，有少量渗血，口腔内有少量血性痰液，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。目前诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎转科目的及注意事项：呼吸机辅助呼吸。严密观察生命体征。宫海波/姜丽丽2014-11-07,15:00转入记录张华秀，女，59岁。因“鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月”于2014-10-31,11:22入住我院五官科，手术后于2014-11-07,