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全国残疾人基本服务状况和需求信息数据动态更新残疾人登记表_________县(区、市)_________乡(镇、街道)________村(社区)R1.姓名R2.残疾人证号R3.户口性质1.农业2.非农业R4.婚姻状况(★20周岁及以上填报)1.未婚2.已婚有配偶3.离婚4.丧偶R5.联系人姓名(智力、精神和17周岁及以下残疾人填报)R6.本人或联系人联系电话固话:手机:R7.是否在敬(养)老院、福利院、荣军院等居住1.是(★仅填报教育、社会保障和基本医疗与康复三个部分)2.否经济及住房★非农业户口填报R8.家庭人均收入状况1.低于低保标准2.低于低收入标准或低保边缘标准3.其他R9.家庭住房状况(★18周岁及以上填报)1.自有产权住房2.享受住房保障政策(廉租房或公租房等)3.无房★农业户口填报R10.贫困与建档立卡状况1.属于国家建档立卡贫困户2.疑似贫困人口,未建档立卡3.非贫困人口R11.家庭住房状况(★18周岁及以上填报)1.自有住房,状况良好2.自有住房,已鉴定属危房3.自有住房,疑似危房4.无房5.自有住房,动态更新年度内已接受危房改造教育R12.是否识字(★6周岁及以上填报)1.是(城镇居住2000字以上,农民1500字以上,能看懂通俗报刊或写便条)2.否R13.受教育程度(★15周岁及以上填报)1.从未上过学2.小学3.初中4.高中(含中专)5.大学专科6.大学本科7.研究生R14.就读学校(★在园及在校残疾儿童、残疾学生填报)普通教育机构:1.学前2.小学3.初中4、高中阶段(含普通教育、职业教育)5.大学专科6.大学本科及以上特殊教育机构:7.学前8.小学9.初中10、高中阶段(含普通教育、职业教育)11.大学专科12.大学本科及以上R15.未入学主要原因(★6-14周岁未入学残疾儿童填报)1.残疾程度较重2.家庭经济困难3.无学校接收4.交通不便5.推迟入学年龄6.家长无意愿就业扶贫(16-59周岁填报)R16.是否就业1.是2.否(跳转R18)R17.残疾人就业形式(跳转R20)1.按比例就业2.集中就业3.个体就业(含自主创业)4.公益性岗位就业5.辅助性就业6.农村种养加7.灵活就业R18.未就业主要生活来源1.退休金(养老金)2.财产性收入3.社会求助与社会福利4.家庭成员供养5.其他R19.未就业主要原因1.在校学习(跳转R25)2.退休(跳转R22)3.无就业意愿(跳转R22)4.无就业技能5.丧失劳动能力(跳转R22)6.无用土地被征用7.其他R20.动态更新年度内得1.职业技能培训2.职业介绍3.农村实用技术培训表号:动态1表制定机关:中国残疾人联合会批准机关:国家统计局批准文号:国编制号有效期至:201年月到的就业扶贫帮扶(★1-5项可多选)4.资金信贷扶持5.其他帮扶6.无R21.目前就业扶贫需求(★1-5项可多选)1.职业技能培训2.职业介绍3.农村实用技术培训4.资金信贷扶持5.其他帮扶6.无需求社会保障R22.是否参加职工社会保险(★16周岁及以上填报:1-3项可多选)1.养老保险2.医疗保险2.其他保险(失业保险、工伤保险、生育保险)3.未参加R23.是否参加城乡居民养老保险(★16周岁及以上填报)1.是2.否(跳转R25)P24.是否享受居民养老保险缴费补贴(★16-59周岁填报)1.是2.否R25.是否参加医疗保险(城镇居民/新农合)1.是2.否(跳转R27)R26.是否享受医疗保险缴费补贴1.是2.否R27.动态更新年度内社会救助情况(★1-4项可多选)1.最低生活保障2.特困人员求助供养3.医疗求助4.其他求助(教育求助、住房求助、就业求助和其他临时求助)5.无R28.动态更新年度内社会福利补贴情况(★1-3项可多选)1.困难残疾人生活补贴2.重度残疾人护理补贴3.其他福利补贴4.未享受托养服务(★16-59周岁智力、精神和重度肢体残疾人填报)R29.是否享受托养服务1.是(跳转R31)2.否R30.目前托养服务需求1.居家托养2.日间照料3.寄宿托养4.无需求基本医疗与康复基本医疗R31.除残疾外,过去两周内是否患有其他疾病1.有2.无(跳转R34)R31.过去两周内是否已就诊或治疗1.是(跳转R34)2.否R33.未就诊或治疗原因(★可多选)1.不必要2.家庭经济困难3.治疗无效果4.交通不便5.其他基本康复R34.针对自身残疾,动态更新年度内是否得到或使用过以下服务(★1-5项可多选)1.手术2.药物3.功能训练4.辅助器具5.护理6.未得到R35.未得到康复服务的原因(★R34选6的填报此项,其他跳过此项;可多选)1.不了解相关知识和信息2.家庭经济困难3.交通不便4.其他R36.针对自身残疾,目前是否还需要以下服务(★1-5项可多选)1.手术2.药物3.功能训练4.辅助器具5.护理6.不需要无障碍R37.动态更新年度内你家是否进行过无障碍改造1.是2.否R38.目前你家有哪些无障碍改造需求(★1-8项可多选)1.家门口坡化、扶手2.房门改造3.卫生间改造4.厨房改造5.闪光门铃、可视门铃(聋人用)6.煤气泄露报警发声装置(盲人用)7.上网读屏软件(盲人用)8.其他9.无需求文化体育(6周岁及以上填报)R39.动态更新年度内是否经常参加村(社区)组织的文化体育活动1.是(跳转补充问题B1)2.否R40.不能经常参加村(社区)组织的文化体育活动的原因(★可多选)1.没有适合自己的活动项目2.没有适合的场所和设施3.没人组织指导4.其他补充问题B1.若本户中还有其他持证残疾人,请登记他们的姓名和残疾人证号(2人以上可加表附后):姓名残疾人证号姓名残疾人证号申报人:信息采集员:报出日期:20年月日
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