全科医学的基本概念.

全科医学/家庭医学(General/FamilyMedicine)基本概念1969年家庭医学被批准为美国第20个医学专业1971年美国家庭医师学会定名全科/家庭医学成为一个临床专业学科全科/家庭医生形成专业实体AmericanAcademyofFamilyPhysicians（AAFP）20世纪80年代后期传入我国大陆，1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科的诞生。全科医学定义面向个人、家庭及社区，整合临床医学、预防医学、康复医学、以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床医学专业学科。全科医学的研究目的研究人的整体健康问题以及提供整体性服务的临床方法，建立一种整体性的临床思维方式和一系列独特的基本原则全科医学研究对象在其他学科对人类健康分门别类的研究基础上，从人及所处环境的整体结构方面研究人类的健康问题个人、群体全科医学的性质一、全科医学是一门临床学科a、基本观念：整体医学观；b、独特的方法论：系统论；c、十一个基本原则；d、具体的服务方法或手段e、独特的服务内容二、全科医学是一个广度上的综合医学专科全科医学知识范围广，是综合各临床医学专业知识在一定的深度上朝横向发展。其他临床医学学科全科医学与其他医学专科的关系内科外科妇科儿科全科医学的新观念、新知识、新技术全科医学（广度上的专科）来自其他学科的知识和技术（深度上的专科）三、全科医学是一门以家庭为保健单位的医学学科：重视“家庭”这一要素的作用是其鲜明专业特征全科医学的核心内容是：以家庭为单位的初级保健服务。四、全科医学是一门注重艺术胜于技术的医学学科。全科医学是一门专门研究病人、理解病人、服务于病人、着重于满足病人需要的学科。因而被认为是最具人性化的医学学科。全科医学的内容概论部分：全科医学的基本概念，临床方法和相关技术社区常见的健康问题：如何应用概论中的方法去综合解决社区中的常见健康问题全科医疗的定义针对个人和家庭全面性医疗保健的医学专业，在广度上，这一专业是生物医学、临床医学与行为医学相互结合的整体。全科医疗的范围不受患者年龄、性别，器官系统或疾病种类的限制（AAFP）全科医疗的内容生命全程保健：从生－死的医疗保健服务内容因国家和地区不同有所变化因服务对象不同而有所侧重全科医生的定义全科医生的基本职责是为每个寻找医疗保健的人提供综合性的医疗服务，必要时也安排其他卫生人员为其提供有关服务。全科医生的功能相当于一个多面手，他接受每一个寻找医疗保健的人；全科医生在家庭背景中照顾个人，在社区背景中照顾家庭，而不分种族，宗教信仰，文化背景和社会阶层；在考虑患者文化，社会，经济，心理学背景上有能力向个人及其家庭提供所需要的大部分医疗保健服务（WONCA，1991）全科医生是接受过全科医学教育和培训的医师，全科医师掌握了许多专业知识，具有良好的服务态度、专业技术和知识，有能力为家庭每一个成员提供持续而全面的医疗护理，保健服务和预防服务，而不论其性别、年龄、健康问题性质。（ABFP）全科医生的特点1、是一种新型的医生；病人、健康人，家庭、社区，诊治、预防、保健，健康促进等。2、是高素质的医生；即具备有以下条件：高尚的职业道德，有耐心、同情心与责任心，较高的技术水平，视野开阔，立志献身于医学事业，热爱本职工作；3、是功能完整的医生，五星级医生。全科医师的职责全科医师的角色对病人与家庭：医生健康代言人：咨询者和教育者卫生服务协调者对医疗保健和保险系统：守门人团队管理与教育者对社区与社会：全科医师是社区健康与疾病的监测者。a.NCD的监测与统计工作b.急性传染病的调查与监测全科医学的基本原则与特点一、基层医疗保健（PrimaryCare）基层医疗指第一线的，以门诊为主体的医疗服务，是医疗保健的最基本层次和基础，也是患者进入医疗保健系统的门户。基层医疗保健二级医疗三级医疗卫生资源分布/利用的理想模式（正三角形）全科医学是基层医疗的守门人首诊服务是全科医生一个重要的服务首诊服务，即公众为其健康寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健服务。全科医师是基层医疗服务团队的核心基层医疗的医师包括全科医生、康复治疗师、心理医师、社区护士等全科医疗是高素质的基层医疗二、人格化照顾（PersonalizedCare）：以人为中心，非以病为中心的照顾重视患者社会心理状态良好的医患关系人格化照顾的例子：高血压病的个体化处理：a.耐心解释b.具体指导c.多次提醒三、综合性照顾（ComprehensiveCare）综合性照顾是全科医疗的全方位或立体性的表现，是全科医疗的一个重要原则。服务对象:不受年龄、性别和疾病类型的限制服务内容:医防保康教计六位一体服务范围:涵盖个人、家庭、社区服务手段:利用现代医学、传统医学和替代医学的一切方式和工具社会心理生物医疗预防健康促进人个庭家社区四、连续性服务(continuityofcare)从生到死－生命周期健康-疾病-康复－疾病周期（三级预防）持续责任－任何时间地点a.建立家庭保健合同:固定医患关系b.建立预约就诊制度:保证下次会面c.建立慢性病的随访制度:不失控d.建立急诊24h的电话值班制度e.建立完整的居民健康档案:包括家系图，慢性问题目录，SOAP式病程记录，会转诊记录，周期性健康检查预防记录。实现途径基因母亲营养及胎儿的发育情况基因营养发育肥胖肥胖、少锻炼、饮酒、吸烟、不合理营养环境、行为和生理性的危险因素胚胎期婴儿及儿童期青少年期成年期累积的危险度NCD的预防策略－生命全程的方法五、协调性服务（Corrdinatedcare）：针对每一个患者的需求而进行调整，组合保健服务的过程。全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:-家庭资源-社区资源-各种医疗资源协调性服务例子：三个消化性溃疡病人一人适于服药（简单处理）另一人需增加精神治疗（请求会诊）第三人有手术适应征（建议转诊）卫生服务的可及性是指获得所需服务的能力六、可及性服务（accessiblecare）全科医疗的可及性地理上：接近使用上：方便关系上：亲切结果上：有效价格上：便宜（可接受）全科医疗能满足社区居民80％以上的健康需求，是结束社区居民盲目就医的最佳途径七、以家庭为单位（Familyasavitalunitofcare）家庭结构与功能家庭成员的健康家庭生活周期中的健康问题管理全科医师，病人，家庭的三角关系：全科医师家庭病人全科医师家庭诊治工作的步骤稍微涉及家庭提供医疗信息和咨询感情上支持诊断与干预家庭治疗八、以社区为基础的照顾（Community－basedcare）社区：由人群组成，具有共同地理环境、共同文化背景与生活方式、共同的利益与需求的区域共同体。全科医疗立足于社区，关心社区中的求医者，未求医者和健康人。COPC(community-orientedprimarycare)将全科医疗中的个体和群体照顾紧密结合，为实现全科医疗的群体目标提供了理想的参考模式。九、以生物－心理－社会医学模式为诊疗模式（bio-psycho-socialmedicalmodel)——1977年美国医生G·L·Engle首先提出他认为健康至少应包括躯体方面、精神方面和社会方面的健康生物－心理－社会医学模式是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况。各种家庭功能评价表心理健康评价表危险因素评价表（尚在发展中）……“三维健康测量工具”的研究：COOP-WONCA量表实现途径三维诊断的例子：一男死于肺癌，病因是吸烟过多吸烟过多由于神经质神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁夫妻不和原因是三代同住一室（夫妻对老人、孩子态度不同而争吵）三代同室是因为住房拥挤生物学诊断是“肺癌”心理学诊断是“神经质”社会学诊断是“住房拥挤”十、以预防为导向的照顾(prevention-orientedcare)全科对人－家－社健康负有整体和全程责任兼顾个体与群体，必然采取预防为导向的服务模式全科医生与社区居民接触最频繁，最有条件提供一、二、三级预防服务一级预防：健康教育和咨询二级预防：疾病在人群中的筛查，疾病的早期诊断与治疗三级预防：防止并发症与康复训练十一、采用团队合作形式(teamwork)门诊工作团队社区工作团队（出诊）医疗-社会团队医疗-康复团队…国外社区卫生服务人力包括:社区网络本身：全科医师、医师助理、社区-家庭护士、公卫护士、营养师、康复医师/技师、心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、社会工作者、接诊员、护工、志愿者…团队合作的具体方式包括：a.全科医疗机构内部的团队合作b.与其他专科合作（会诊、转诊）c.与社区内其他医疗和非医疗资源合作．全科医疗机构内部的团队合作1．全科医生应有专科特长：（如普外科、儿科、妇产科、行为治疗、营养等）2.全科医疗团队组合全科医生1～3名，适当配备必要的协同人员（如妇保、医技药剂、临床心理、康复、社工）；3．强化协作意识：全科医疗组的医生作适当分工，遇问题互相会诊咨询，互相替补，共同协作全科医疗外部团队的合作1．卫生系统内的合作：会诊、转诊是卫生系统内最基本的合作方式全科医疗能解决90％健康问题必要时转诊、会诊转诊率2.5％左右，会诊率一般高于转诊率会诊——指负责照顾的医生向同事或某方面的专家征询诊断或处理意见双向转诊——把照顾病人的特定责任暂时转给合适的专科医生，问题解决后，将病人连同回诊资料一起转回，以便指导继续治疗或康复全科医生不能把照顾病人的责任全部转给其他医生即使病人在外地手术也应保持密切联系2．卫生系统外的合作卫生工作是全社会的工作政府（积极领导）群众（承担自己的社会责任和义务）各行业单位（有责任讲卫生，提高人民健康）应开发领导支持，群众参与，共同做好卫生保健（主动将环境污染之类的社区卫生情况向政府汇报）生物心理社会全科医疗“四维”服务模式个体化综合性持续性协调性可及性优质、高效(果/率)的基层卫生服务全科医学与其他学科关系全科医疗与专科医疗的区别专科医疗与全科医疗在哲学上的区别专科医疗全科医疗模式“科学”模式“照顾”模式价值科学性科学性+艺术性+公益性证据科研结果科研结果+顾客体验方法还原分析整体综合(还原基础上)全科医疗与专科医疗在具体特性上的区别特性全科医疗专科医疗服务人口较少而稳定(1:2500)大而流动性强(1:5万－50万)照顾范围宽(生物心理社会)窄(系统/器官/细胞)疾患类型常见问题疑难或罕见问题(未分化者多见)(多为已分化)技术基本技术,不昂贵高新技术,昂贵特性全科医疗专科医疗方法综合分科责任持续性,生前死后间断性服务内容防治保康教一体化医疗为主态度健康为中心全面管理疾病为中心救死扶伤人为中心,医生为中心,病人主动参与病人被动服从1、各司其职：大医院处理危重疑难问题和进行科学研究，全科处理一般问题和慢性病2、互补互利：双向转诊服务，医疗保健更合理，更人性化。3、“接力棒”服务：家庭、社区和医院的一条龙服务系统全科医疗与专科医疗的联系：社会医学是研究社会因素与健康和疾病相互联系及其规律的一门学科。全科医学与社会医学全科医学吸收社会医学的研究成果，以生物－心理－社会医学模式和新健康观作为理论基础。全科医学应用社会医学的有关方法研究社区卫生服务问题全科医学与社会科学的联系：全科医学使社会医学的理论、方法与全科医师的日常服务相结合，扩大了社会医学的应用范围全科医学使社会医学的大卫生观得以实现全科医学与社区医学社区医学是由流行病学，统计学，社会医学、预防医学和社区卫生相结合而形成的一门以社区人群健康为研究和服务对象的医学学科社区医学的特征：以人群为对象以维护和促进人群健康为目的运用流行病学，卫生统计学、预防医学的理论和方法以预防为主以公共卫生人员为核心全科医学与社区医学的联系全科医学与社区医学在群体目标上完全一致全科医师是社区医学任务的主要执行者执行社区医学任务过程中所获得的资料、资源和组织系统等为全科医学在社区中的实施奠定了坚实的基础全科医学与替代医学替代医学：非主流的医疗方式。美国对其定