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全科医生糖尿病管理要点《中国2型糖尿病防治指南》(基层版)解读近30年来,我国糖尿病患病率逐年上升调查年份(诊断标准)调查人数年龄(岁)患病率(%)IGT患病率(%)1980a(兰州标准)30万全人群0.67——1986(WHO1985)10万25-641.040.681994(WHO1985)21万25-642.282.122002(WHO1999)10万≧18城市4.5农村1.8IFG2.71.62007至2008(WHO1999)4.6万≧209.7%15.5ba:诊断标准为空腹血浆血糖≥130mg/dl或(和)餐后2h血糖≥200mg/dl或(和)OGTT曲线上3点超过诊断标准(0′125,30′190,60′180,120′140,180′125(mg/dl),其中0′、30′、60′、120′、180′为时间点(分),30′或60′为1点;血糖测定为邻甲苯胺法,葡萄糖为100g);b:糖尿病前期,包括IFG、IGT、或二者兼而有之(IFG/IGT)2010版《中国2型糖尿病防治指南》最新流行病学调查:中国糖尿病患者接近1亿,糖尿病前期人群已接近1.5亿糖尿病前期患病率15.5%,患者人数1.48亿糖尿病患病率9.7%,患者人数9240WenyingYang,JumingLu,JianpingWeng,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.糖尿病性视网膜病变是成人失明的主要原因1,2糖尿病肾病是终末期肾病的主要原因3,4心血管疾病中风心血管死亡和中风增加2-4倍5糖尿病神经病变是导致下肢非创伤性截肢的主要原因7,8糖尿病患者中,10例患者有8例死于CV事件62型糖尿病引发的并发症严重危害患者健康1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.全科医生对糖尿病诊断认知程度不理想一般良好优秀2.56%5.13%13.68%78.63%认知水平差2010年10月-2010年12月期间,大连市拟参加全科医生培训的在职医生,共117人。进行糖尿病诊断知识问卷调查,应用SPSS13.0进行统计分析,采用方差分析比较不同职称、不同学历、不同工作年限全科医生的糖尿病诊断认知得分。医学与哲学2012年4月第33卷第4B期总第451期2012年CDS年会:公布我国首部糖尿病基层指南,适用范围为二级及二级以下医院基层医生借助该指南及相应培训课程,可提高糖尿病防治水平,有利于改善我国糖尿病低诊断率、低治疗率和低达标率的现状。——解放军总医院陆菊明教授基层版指南:基层医生须掌握10项诊治技能12345678910糖尿病的管理(建立糖尿病档案、标准随访方案、自我血糖监测、尿糖的自我监测)糖尿病标准治疗初次诊断糖尿病的简要处理方案高血糖的检出糖尿病的诊断与分型糖尿病的慢性并发症糖尿病昏迷老年糖尿病糖尿病的预防糖尿病患者的双向转诊(转诊目的、指征和流程)糖代谢状态的分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)负荷后2小时血糖(2hPG)正常血糖(NGR)<6.1<7.8空腹血糖受损(IFG)6.1~7.0<7.8糖耐量受损(IGT)<7.07.8~11.1糖尿病(DM)≥7.0≥11.12012版《中国2型糖尿病防治指南》(基层版)糖尿病诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖(mmol/L)糖尿病症状(高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现)加随机血糖≥11.1或空腹血糖(FPG)≥7.0或葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1无糖尿病症状者,需改日重复检查空腹状态指至少8小时没有进食热量;随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖,不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高,若没有明确的高血糖病史,须在应激消除后复查并确定糖代谢状态。2012版《中国2型糖尿病防治指南》(基层版)基层版指南的5大更新亮点强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理明确糖尿病患者的双向转诊指征老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖为基层医生实际操作提供了实用的指导15234已有多项临床研究证实:在糖尿病前期积极进行生活方式干预能够有效降低新发糖尿病风险新发糖尿病风险降低新发糖尿病风险降低新发糖尿病风险降低GuangweiLi,PingZhang,JinpingWang,etal.Lancet2008;371:1783–89.DiabetesPreventionProgramResearchGroup.Lancet2009;374:1677–86.JAAKKOTUOMILEHTO,JAANALINDSTROM,JOHANG.ERIKSSON,etal.NEnglJMed2001;344:1343-50.中国大庆研究美国DPP研究芬兰DPS研究大庆研究:早期积极干预可显著降低糖尿病发病风险对照组92.8%的人群转化为糖尿病LiG,ZhangP,WangJ,etal.Lancet.2008May24;371(9626):1783-9.生活方式干预组糖尿病发生的危险度较对照组下降了43%1986至2006年期间,大庆研究的最初参加者568人中有142人(25%)已经死亡,其中约半数(68/142)死于心脑血管疾病。6年强化干预结束后14年间,干预组心血管病死亡比对照组降低34%(10.9%比16.4%),全因死亡降低19%(21.5%比26.6%)。STOP-NIDDM研究:IGT人群早期应用阿卡波糖显著降低新发糖尿病,更多心脏获益阿卡波糖显著减少新发糖尿病阿卡波糖显著减少心血管事件发生TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1463-76.Jean-LouisChiasson,etal.JAMA.2003;290(4):486-494阿卡波糖组对照组组间比较:P=0.0022对照组阿卡波糖组餐后代谢异常状态损伤内皮功能,增加心血管事件风险代谢异常餐后血糖升高餐后胰岛素血压升高血脂异常高凝状态血管损伤效应内皮细胞功能异常动脉粥样硬化血管壁氧化应激代谢异常NakagamiT,etal.Diabetologia2004;47:385–94.(n=6,817)空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡冠心病死亡6.16.1–6.9≥7.07.87.8–11.0≥11.1P=0.81P=0.83P0.001P0.001多变量风险率DECODA:冠心病死亡风险增加主要是由于餐后高血糖上市后观察研究:阿卡波糖全面改善血糖指标,更有效控制餐后血糖阿卡波糖上市后观察研究开放、前瞻性、非干预性、非随机、多中心上市后监察研究,在中国2型糖尿病患者中评价阿卡波糖的有效性和安全性,平均观察13.9周。PanCY,etal.ClinDrugInvestig.2007;27(6):397-405.-1.4-5.49-2.34合理利用简易OGTT:早期发现糖代谢异常的有效筛查手段WorldHealthOrganization:DiabetesMellitus:ReportofaWHOStudyGroup.Geneva,WorldHealthOrg.1985(Tech.Rep.Ser.no.727)OGTT操作注意事项晨7-9时开始,受试者空腹(8-10h)后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g,如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75g,总量不超过75g,糖水在5min之内服完从服糖第一口开始计时,于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖1.试验过程中,受试者不喝茶及咖啡,不吸烟,不做剧烈活动,但也无须绝对卧床。血标本应尽早送检试验前3天内,每日碳水化合物摄入量不少于150g试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天2012版《中国2型糖尿病防治指南》(基层版)基层版指南的5大更新亮点强调早期筛查糖尿病应关注餐后血糖异常重申糖尿病治疗是多项指标的综合达标管理明确糖尿病患者的双向转诊指征老年糖尿病的治疗宜兼顾预期寿命、平稳降糖为基层医生实际操作提供了实用的指导15234高血压高血脂糖尿病多种危险因素分别管理多种危险因素综合管理降低整体心血管危险传统观点整合观点防治目的降低整体CVD风险性别年龄糖尿病高血脂器官损伤高血压吸烟JHumHypertens.2008Feb;22(2):154-7.慢性疾病的先进治疗理念:从风险分别管理到综合控制中国绝大多数T2DM患者均具有心血管疾病的高风险致病因素,且未控制达标血压(140/80mmHg)、血糖[糖化血红蛋白(HbA1c)7.0%]、血脂(TC4.5mmol/L)均实现控制达标的患者比例仅为14.4%,3B研究初步结果揭晓走出“血糖为中心”管理模式,中国医学论坛报,2011年12月2日STENO-2研究:多因素干预显著改善糖尿病患者预后强化治疗组:伴蛋白尿的2型糖尿病患者,同时接受以下治疗•降糖治疗•调脂治疗•降压治疗•降低尿蛋白PeterGæde,etal.NEnglJMed2008;358:580-91.160名2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者,随机分配到多因素强化治疗组和常规治疗组,进行为期平均7.8年的治疗,其后又继续随访5.5年。对照组强化治疗组随访时间(月)一级终点事件发生率(%)2型糖尿病抗凝标准治疗中的筛查和临床决策路径糖尿病患者是否在服用阿司匹林继续治疗阿司匹林禁忌证对阿司匹林或水杨酸盐过敏活动性消化性溃疡出血体质肾功能衰竭肝功能衰竭心功能衰竭正在服用甲氨蝶呤妊娠的最后3个月禁用阿司匹林阿司匹林适应证A1已发生血管病变心肌梗死心绞痛缺血性脑卒中外周动脉疾病A2心血管病变高危人群男性50岁以上,女性60岁以上男性<50岁,女性<60岁,但合并≥1项下列危险因素:高脂血症吸烟史心血管疾病家族史蛋白尿阿司匹林治疗是是是2012版《中国2型糖尿病防治指南》(基层版)2型糖尿病降压标准治疗中的筛查和临床决策路径糖尿病患者是否在服用降压药继续治疗若血压≥140/90mmHg,可开始降压治疗•首选ACEI/ARB•请注意各种降压药的禁忌证若血压<140/90mmHg,可先考虑采用单纯生活方式干预不了解测量血压血压130/80mmHg暂不考虑降压治疗是否是否注:ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂;ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。2012版《中国2型糖尿病防治指南》(基层版)2型糖尿病降脂标准治疗中的筛查和临床决策路径是是2012版《中国2型糖尿病防治指南》(基层版)否否否不了解是他汀药物的禁忌证对他汀药物过敏者活
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