全身麻醉期间严重并发症的防治

张家港市广和医院麻醉科业务学习纪录题目：全身麻醉期间严重并发症的防治主讲人：黄刚红参加人员：丁蒙唐燕华刘振明呼吸道梗阻呼吸道梗阻:上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻或完全性梗阻部分性梗阻舌后坠镇静药、镇痛药、全麻药及肌松药→下颌骨及舌肌松驰→舌坠向咽部阻塞上呼吸道不完全性:鼾声完全性:只有呼吸动作,无气体交换,SpO2↓处理:头后仰,托下颌,置通气道.分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道▲对气道有刺激性的麻醉药→分泌物↑（术前给足量抗胆碱药）▲支扩、湿肺等→大量脓痰、血液堵塞气道（双腔插管，术中吸引）▲鼻咽、口腔等手术→积血、敷料阻塞（气管插管）▲脱落的牙或义齿阻塞气道（麻醉前拔除或取出）反流与误吸原因应用吗啡类、全麻药、肌松药后→贲门括约肌松驰→胃内容物反流→下呼吸道严重阻塞→误吸死亡率50%～75%。误吸胃液→突发支气管痉挛、呼吸急速、困难、肺内弥漫性湿罗音，严重缺O2.预防:◆择期手术术前:成人:禁食、水8h.＜6月：4h禁奶及固体食物，2h禁清亮液体.6月～36月：6h禁奶及固体食物，3h禁清亮液体.＞36月：8h禁奶及固体食物，3h禁清亮液体.◆备吸引器、鼻胃管减压.◆饱胃、高位肠梗阻：宜清醒气管插管.处理:发生反流误吸时→头低位、转向一侧、吸引、支气管解痉药、必要时支气管镜检插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障▲导管扭曲、受压、过深误入一侧支气管▲过浅脱出，管腔被粘痰堵塞▲螺纹管扭曲，呼吸活瓣启动失灵气管受压●颈部、纵隔肿块、血肿、炎性水肿→气管受压.●气管软化→气管塌陷→窒息(必要时气管切开).口咽部炎性病变、喉肿物及过敏性喉水肿◆扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、喉癌、声带息肉、会厌囊肿→上呼吸道梗阻(部分性):呼吸困难，无法施行口腔插管。◆过敏性喉头水肿→抗过敏治疗,加压给O2→SpO2仍无改善→气管造口喉痉挛与支气管痉挛常见于哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎。㈠喉痉挛:声门闭合反射过度亢进诱发原因:◆低O2血症、高CO2血症、口咽部分泌物与反流胃内容物刺激咽喉部.◆口咽通气道、喉镜、气管插管操作.◆浅麻醉下手术操作：扩肛、剥离骨膜、牵拉肠系膜及胆囊等.处理:轻度：吸气时喉鸣：去除局部刺激后可自行缓解.中度：吸气、呼气都出现喉鸣音:需面罩加压给O2.重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺吸O2或iv肌松药→加压吸O2或气管插管。预防:避免浅全麻下行气管插管或手术操作，防缺O2与CO2蓄积。支气管痉挛诱发因素:●气管插管、反流误吸、吸痰.●手术刺激→反射性痉挛.●硫喷妥钠、吗啡等→肥大细胞释放组胺→诱发痉挛.临床表现:呼气性呼吸困难、喘鸣音、呼气期延长费力、缓慢、HR↑或心律失常.处理：●轻度：手控呼吸即可改善.●严重支气管痉挛：支气管扩张剂、激素.●缺O2、CO2蓄积诱发者→IPPV●浅全麻下手术刺激诱发者→加深麻醉及肌松药.呼吸抑制外周性呼吸抑制★应用肌松药（常见原因）：处理：新斯的明拮抗.★大量排尿→血K+↓→呼吸肌麻痹：处理；补K+.★全麻复合高位硬麻：处理：待阻滞作用消失.呼吸抑制时的呼吸管理有效人工通气→SpO2、PETCO2维持正常.▲有自主呼吸者：辅助呼吸.▲无呼吸者：控制呼吸.低血压与高血压低血压及其防治指血压降低幅度超过麻醉前20%或SBP≤80mmHg发生原因:◆麻醉因素:●麻醉药、麻辅药→抑制心肌、扩张血管●过度通气→低CO2血症●排尿过多→低血容量、低K+●缺O2→酸中毒●低体温◆手术因素:●术中失血多未及时补充.●副交感神经分布区手术操作→迷走反射.●手术操作压迫心脏、大血管.●直视心脏手术.◆病人因素:●术前有明显低血容量未予纠正.●肾上腺皮质功能衰竭.●严重低血糖.●血浆CA↓↓.●心律失常或心梗.预防:★术前充分补液，纠正水、电失衡.★纠正贫血.★RHD、严重MS→切忌使用抑制心血管作用的麻醉药.★已有心脏缺血的冠心病病人→BP维持正常，防ST-T进一步改变.★心梗者→除非急症，待6个月后再行择期手术.★心衰者→心衰控制后2W再手术.★Ⅲ度房室传导阻滞或病窦综合征→起搏器.★低K+→补K+.★房颤→心室率80-120次/分.★长期激素治疗者→术前、术中加大激素用量.处理：▼减浅麻醉、如CVP不高→加快输液及胶体，必要时用升压药.▼严重冠心病者，术中反复低血压→防心梗发生，支持心泵功能。▼手术牵拉内脏致BP↓→暂停手术操作，少量麻黄素等.▼肾上腺皮质功能不全者→大剂量DXM.▼术中一旦测不出BP→立即CPR.高血压及其防治指BP↑＞麻醉前20%或BP≥160/95mmHg（高血压）.BP过高:指BP↑＞麻醉前30mmHg.影响●BP过高→↑左室射血阻力→左室舒张末期压↑→心内膜下缺血→梗死.●严重高血压→脑卒中（脑出血、脑梗塞、高血压脑病).原因：◆麻醉因素:气管插管操作、KTM、r-OH、缺O2、CO2蓄积早期.◆手术因素:▲颅内手术牵拉额叶或刺激Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ脑神经→BP↑.▲脾切→挤压→循环容量剧增→BP↑↑.▲嗜铬细胞瘤→术中探查→BP↑↑.◆病情因素:▲甲亢、嗜铬细胞瘤→麻醉后出现难以控制BP↑↑→急性心衰、肺水肿.▲精神极度紧张→BP↑↑→脑出血、心衰.处理：对因治疗.心肌缺血冠脉狭窄或阻塞→冠脉血流不能满足心肌代谢需O2→心肌缺血。◆影响心肌耗O2量的三个主要因素：●心率●心肌收缩力●心室内压◆决定冠脉血流多少的因素主要是：冠脉阻力左室心肌供血主要在舒张期HR↑→舒张期缩短→左室心肌供血↓一、有关生理知识冠脉阻力由冠脉及分支内经冠脉长度→决定血液粘稠度心肌不能耐受较长时间缺O2.心肌毛细血管与心肌纤维的数量为1:1.心肌肥厚→肌纤维↑，但毛细血管数量并不↑→易心肌缺血.冠脉血管间的吻合支极细小，血流量极少→一旦冠脉血管某一支阻塞→不能立即建立有效侧支循环→心梗.二、心肌缺血的诊断方法心肌缺血的ECG表现：▲出现Q波，R波进行性↓▲ST段压低＞1mmor抬高＞2mm▲T波低平，双向或倒置▲心传导异常▲心律失常三、麻醉期间引起心肌缺血的原因冠脉狭窄达51～75%→心肌缺血ECG表现.原因:◆精神紧张、恐惧、疼痛→CA释放↑→心脏后负荷↑,HR↑→心肌耗O2↑.◆BP↓↓或↑↑影响心肌供血供氧.◆麻醉药抑制心肌收缩力→C.O.↓.抑制血管→回心血量↓.◆缺O2或供O2不足.◆HR↑或心律失常.四、心肌缺血的防治原则:使心肌氧供需平衡，降低心肌氧耗，增加心肌供氧.◆减轻心脏作功（治疗高血压,适当减慢心率）.◆消除不良血流动力学效应(纠正心律失常、避免BP↓).◆提高供氧量（纠正贫血、↑吸入氧浓度）.◆酌情使用短效β-R阻滞剂或钙通道阻滞药.体温升高或降低机体散热方式：●辐射:60%●传导:＜3%；●对流:12%●蒸发:25%体温调节下丘脑→体温调节中枢.人体中心温度（恒定）：37℃低体温的影响：◆使麻醉药及辅助麻醉药作用时间延长◆出血时间延长：体温↓→凝血物质活性↓血小板滞留于肝.◆血液粘稠度↑→影响组织灌注，氧离曲线左移→不利于组织供O2◆寒战→组织耗O2↑↑预防◆室温维持于24℃±.◆大量输血输液宜加温.◆采用吸入麻醉IPPV时，宜用循环紧闭回路.◆婴幼儿：变温毯.体温升高中心温度37.5℃●低热:37.5～38℃(口腔温度).●高热：38～41℃.●超高热(过高热):＞41℃.原因：★室温＞28℃，且湿度过高.★无菌单覆盖过于严密，妨碍散热.★开颅手术在下视丘附近操作.★Atropine量大，抑制出汗.★输液输血反应.★循环紧闭法麻醉，钠石灰产热→T↑(经呼吸道).影响◆T↑1℃→BMR↑10%→需氧量↑◆高热伴代谢性酸中毒、高血钾、高血糖.◆T＞40℃→惊厥.预防◆严格控制室温不超过26℃◆暴露体表.◆冰袋降温.◆输入冷液体.◆加强监测.术中知哓和苏醒延迟任何全麻均须做到：▼使病人意识消失，不知疼痛，丧失回忆能力.▼消除体动，提供安静术野.▼降低或消除应激反应.苏醒延迟▼麻醉苏醒期始于停止给麻醉药，止于病人能对外界言语刺激作出正确反应.▼凡术后超过30min呼唤不能睁眼和握手、对痛觉刺激无明显反应，即为苏醒延迟.原因：．◆麻醉药的影响：★术前用药：安定类药.★吸入全麻药：极度肥胖者长时间吸入.★麻醉性镇痛药.★肌松药.◆呼吸抑制★低CO2血症：术中长期人工过度通气→CO2排出过多→术后呼吸中枢长时间抑制.★高CO2血症：呼吸管理不当.钠石灰失效.CO2吸收系统单向气流活瓣失灵.PaCO2↑至90-120mmHg→CO2麻醉→苏醒延迟、术后昏迷.（PaCO2↑→脑血流↑→脑水肿抽搐→昏迷）.★低K+血症：血K+＜3mmol/L，酸中毒→呼吸肌麻痹.★输液逾量：大量晶体→血浆胶渗压↓→肺间质水肿→呼吸功能严重受损→缺O2、CO2蓄积.★手术并发症:肾、肾上腺、肝、胸手术→气胸、肺萎缩→肺通气功能受损.★严重代谢性酸中毒:呼吸中枢明显抑制.◆术中发生严重并发症：★大量失血.★严重心律失常.★急性心梗、长时间低BP.★颅内动脉瘤破裂、脑出血、脑栓塞→ICP↑.◆术中低体温:◆术前有脑血管疾患:脑栓塞、脑出血、CO中毒治疗：◆首先考虑麻醉药的作用:对因处理.◆根据SpO2、PETCO2、血气、电解质及肌松情况分析原因:对因处理.★低O2血症→改善缺O2.★PETCO2、PaCO2↑→加大通气量.★PETCO2、PaCO2↓↓→确保SpO2、PaO2正常情况下采取窒息治疗。(窒息治疗时，PaO2≮70mmHg，SpO2≮93%)★严重低K+：ECG及血K+监测下尽快补K+（冲击治疗），当血K+达3mmol/L→减慢补K+速度.(ECGT波高耸→示血K+达生理最高限度6.5mmol/L→立即停止补K+)★严重代谢性酸中毒：纠酸：NaHCO3.◆脑水肿、颅高压、呼吸功能不全者：脱水治疗，降ICP.◆低体温者→升高体温.◆术中长期低血压者→维持良好BP、SpO2＞96%,血糖:4.5～6.6mmol/L，大量激素.◆原来并存脑疾患者：麻醉药用量应↓。咳嗽术后呕吐原因：★麻醉药作用:吸入全麻药：乙醚等.静脉麻醉药：均见呕吐发生.★手术种类影响:胃肠道手术：胃肠粘膜水肿、胃肠蠕动↓或消失→胃潴留.★病人情况:术前饱胃、幽门梗阻或高位肠梗阻、外伤焦虑、胃管等.不良影响：★加剧伤口痛及使缝合伤口裂开.★呕吐误吸或窒息.★水、电、酸碱失衡:(术后频繁呕吐→大量胃肠液丢失→K+、HCO3－丢失.)防治：★术前饱胃及幽门梗阻→麻醉前胃排空(胃肠减压管等).★适量止呕药.恶性高热即异常高热：是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩,并发体温急剧↑及进行性循环衰竭的代谢亢进现象.发生率1/1.6万～10万,病死率达73%.发生机制尚不完全清楚，多有恶性高热家族史、肌肉细胞存在遗传生理缺陷.诱因：氟烷、安氟醚等卤族类吸入麻醉药、琥珀酰胆碱、利多卡因、布比卡因.临床特征：◆术前体温正常,吸入卤族麻醉药或静注琥珀酰胆碱后→体温↑↑43℃,皮肤潮红，心动过速,气促、发绀.◆全身肌肉强烈收缩,角弓反张,肌松药不能使强直减轻，反而使强直加重.◆急性循环衰竭：BP↓↓,室性心律失常，肺水肿.◆CPK↑↑,肌红蛋白尿，尿少,高钾血症.◆离体肌肉碎片放入halothane、scoline、kcl液中，呈收缩反应.◆PaCO2↑↑,PH↓,HCO3-↓:治疗：●立即停止麻醉和手术,纯氧过度通气.●迅速物理降温，直至体温38℃为止.●给NaHCO32～4mmol/kg纠酸及缓解高血K+症.●立即iv丹曲林1-2mg/kg，总量可达10mg/kg,直至肌肉强烈收缩消失、高热下降为止.●10u常规胰岛素+50%GS50ml静推→缓解高K+血症.●iv甘露醇0.5g/kg或速尿1mg/kg，使尿量2ml/kg·h→防肌红蛋白尿.●iv皮质激素：缓解肌强直及降低体温.●ICU监测治疗48h.