肌腱查房

肌腱损伤护理查房贺桥洪男42岁诊断：双上肢刀砍伤（术后）：1.右正中神经断裂；2.右尺神经断裂；3.右第4、5掌骨开放性骨折；4.右手第2、3、4、5指深屈肌腱断裂；5.右手第2、3、4、5指浅屈肌腱断裂；6.右手拇长屈肌腱断裂；7.右手软组织挫裂伤；8.右手尺动脉断裂；9.软组织挫裂伤；10.左拇收肌断裂；11.头皮裂伤病史介绍：患者于2014年2月16日被人用刀砍伤双手及头部，致流血、疼痛、活动受限，由他人送至南方医院，行“双手清创+肌腱、神经、血管探查修复+右手第4、5掌骨复位内固定术+头皮裂伤清创缝合术”，为求进一步康复治疗，于2014年3月14步行入我科。测生命体征正常。入院时患者右手石膏托外固定，右手自腕部以远明显肿胀，大量皮屑覆盖，掌侧部分手术瘢痕可见渗血，中、环、小指维持屈曲位，无主动屈伸活动，示指维持半屈曲位，屈伸活动重度受限，拇指可小幅度完成内收、外展活动，无法主动完成对掌，无法与示、中、环、小指完成对指活动。右腕部切口及手术瘢痕局部麻木感，拇指、示、中、环、小指及手背皮肤浅感觉减退。左手掌近横纹处可见一长约6cm弧形手术瘢痕，局部少量渗液，压痛（+），示、中、环、小指屈伸活动无明显异常，拇指内收、对掌活动轻度受限，可于示、中、环、小指完成对指活动，大鱼际麻木感（+）。左手屈肌肌力4级，伸肌肌力4+级。辅助检查：X线：右手第4、5掌骨远端粉碎性骨折内固定术后。血常规、生化、凝血、乙肝两对半未见异常。心电图、B超未见异常。存在护理问题：1)皮屑较多、右手掌有创面未愈合2)右手疼痛3)右手肿胀4)安全问题：钢针、感觉、潜在并发症：肌腱断裂等5)adl依赖：穿脱衣、裤、袜、扣扣拉链、持筷进食、使用刀叉、洗脸刷牙6)心理问题：疾病知识缺乏（陪人和病人），担心预后效果。能不能用筷子，抓握，盲目进行锻炼7)高血压8)石膏托外固定9)右腕及右手各指关节活动受限10)大鱼际感觉麻木11)肌力握力捏力下降近远期目标：1－2周皮肤护理（保持清洁、预防感染）消除肿胀、注意安全、adl提高、控制血压、心理疏导（对疾病知识有所了解）ADL能力提高（生活自理）远期肌力：右上肢肌力、右手握力、捏力、右手、腕关节活动度、大鱼际感觉恢复、回归社会、家庭入院后护理措施：1、皮肤护理3、减轻疼痛：红外线照射、放松4、减轻肿胀：a)抬高患肢（手、肘、肩、心脏）b)静力收缩c)红外线照射d)向心性按摩e)5%葡萄糖250ml加舒血宁20ml每天一次静脉滴注2、安全宣教：保护感觉障碍区域，避免接触冷热尖锐刺激的物品、避免摩擦钢丝突起的地方，、保持皮肤的柔软性、弹性避免继发损伤。避免过度活动患手造成肌腱断裂5、ADL指导：穿脱衣、裤、袜、扣扣拉链、持筷进食、使用刀叉、洗脸刷牙6、心理护理：进行疾病知识宣教，让患者和陪人对疾病相关知识康复方法及预后有一些了解、家属多关心给予更多精神支持、医护人员常巡视，及时解决问题。7、高血压健康教育：a饮食（不要吃辛辣、过咸（限制钠的摄入少吃含亚硝酸盐的食物如剩饭、剩菜、腊味腌制食品）、油腻（动物油、动物内脏，油炸）等食物，多吃蔬菜和水果，避免过饱及夜宵。补充能量;提倡吃复合糖类，如淀粉、玉米，少吃葡萄糖、果糖及蔗糖等单糖，多吃海鱼，海鱼含有不饱和脂肪酸，钠盐《6g减少体内的钠水潴留。每周吃2-3次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿钠排出高血压患者的正确饮食：1、多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品：牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类，因为肉汤中含氮浸出物增加，能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。2、多吃新鲜蔬菜，水果。每天吃新鲜蔬菜不少于8两，水果2至4两。3、适当增加海产品摄入：如海带，紫菜，海产鱼等。b、控制情绪,避免情绪起伏过大造成血压升高，保持充足的睡眠c、药物降血压：高血压是个慢性病，须长期进行治疗，遵医嘱服用降压药，不可突然停药，多服或少服，（“降压停药综合征”，患者表现为血压大幅度反跳升高，出现头晕、恶心、失眠、出汗等症状，甚至发生脑血管意外等病变。）维持血压的稳定、d、进行血压监测Bide适量运动。运动除了可以促进血液循环，降低胆固醇的生成外，并能增强肌肉、骨骼与关节僵硬的发生。运动能增加食欲，促进肠胃蠕动、预防便秘、改善睡眠。适当的运动，如达到一定速度的步行，骑车、体操、游泳等有氧运动，对降血压都有一定的帮助。f戒烟限酒。吸烟会导致高血压。研究证明，烟叶内含有尼古丁（烟碱）会兴奋中枢神经和交感神经，使心率加快，同时也促使肾上腺释放大量儿茶酚胺，使小动脉收缩，导致血压升高。8、拆除石膏、当天遵医嘱配置右手屈腕屈指固定支具，进行支具使用指导：告知支具名称、作用、配戴方法、注意事项：注意检查皮肤受压及血运情况、避免高温环境，超过40度易变形，避免日光直射、不要放电视机等可能产热的电器旁、不可用有机溶液清洗、可用清水、肥皂液、洗涤剂和牙膏清洗、不可自行修改，定期找医生检查其弹性及性能。动态支具不能配戴过长时间，一般20分钟左右，以病人耐受为主。9右腕及右手各指关节活动受限：临近右肩、肘关节主动屈伸活动10、大鱼际感觉麻木：，灭菌注射用水2ml加注射用甲钴胺每天一次肌肉注射，健手轻轻摩擦感觉障碍区皮肤行感觉练习、利用棉签，自备软牙刷，指导其行右手大鱼际皮肤感觉练习11、肌力、握力捏力下降（绑沙袋予上臂行上臂肌力练习，握力、捏力由于肌腱未完全愈合暂不训练相关知识延伸之肌腱相关知识肌腱是肌腹两端的索状或膜状致密结缔组织，便于肌肉附着和固定。由于肌腱的牵引作用才能使肌肉的收缩带动不同骨的运动。肌腹由肌纤维构成，色红质软，有收缩能力（红肌），，肌腱由致密结缔组织构成，色白较硬，没有收缩能力（白肌）。分别控制肌肉的力量、爆发力和耐力。肌腱的滑动结构：腱周组织滑膜鞘纤维鞘管屈肌腱：9条指深屈肌（功能：屈近侧指间关节、掌指关节、屈远侧指间关节）、指浅屈肌各四条（功能：屈近侧指间关节、掌指关节），拇长屈肌，（屈拇指）伸肌腱：拇长伸肌、拇短伸肌（伸拇指指间关节、掌指关节、腕关节）、示指伸肌、小指固有伸肌指深肌、8条，均由桡N支配桡侧组：拇长伸肌、拇短伸肌尺侧组：4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱肌腱分区：屈肌腱分区及损伤（一）深肌腱抵止区（Ⅰ区）从中节指骨中份至深腱抵止点。该区只有指深屈肌腱，断裂后应争取早期修复，直接缝合断端。若在抵止点1cm以内断裂，可将腱端前移，即切断远断段，将近端重新附着于止点处。（二）腱鞘区（Ⅱ区）从腱鞘开始至指浅屈肌的附着处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。目前一般主张，如系指浅屈肌腱牵拉断裂可不吻合，以免粘连，深肌腱浅肌腱同时断裂，仅吻合深肌腱，同时切除浅肌腱，保留腱鞘及滑车。亦有主张同时修复深浅屈肌腱。（三）手掌区（Ⅲ区）腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状肌附着，断裂后限制近端肌腱回缩。在蚓状肌区深浅肌腱同时断裂，可以同时吻合，用蚓状肌包裹深肌腱，防止与浅肌腱粘连。蚓状肌至腱鞘段，仅吻合深腱，切除浅腱。（四）腕管区（Ⅳ区）九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱同时损伤。处理时应切开腕横韧带，仅缝合深肌腱及拇长屈肌腱，切除浅肌腱，以增大空隙。吻合口应不在同一平面。必须同时吻合正中神经。（五）前臂区（Ⅴ区）从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周围软组织保护，粘连机会少。屈肌腱在此区损伤，应全部作Ⅰ期缝合，效果常较好。但在多条屈指深浅肌腱断裂时，要避免吻合口在同一平面，以减少粘连。拇长屈肌腱断裂，亦应争取Ⅰ期修复。在掌指关节平面，肌腱被夹在两块籽骨之间，易造成粘连。该平面的断裂，不直接缝合肌腱，而是切除远断端，在腕上腱一腹交界处作肌腱延长，将远断端前移，重新附着于止点处，亦可行环指屈指浅肌腱转移代拇长屈肌腱。止点1厘米以内断裂，通常采用肌腱前移法，但不延长肌腱。伸肌腱分区伸指肌腱划分为8区（拇指为6区）。在手指按关节部位分区，远侧指间关节部为I区，近侧指关节为III区、IV区，在这两个关节之间部分为II区。掌指关节为V区，腕关节部为VII区。在掌指关节和腕关节之间分为VI区。腕背部以远为VIII区。这种分区法，使指伸肌腱分区更加细致具体，因而也使指伸肌腱在不同的解剖部位的特点更加突出。其中奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应。肌腱愈合过程分期：纤维支架形成期：术后4－5天纤维组织增生期：术后2周肌腱塑型初期：术后3周肌腱塑型期：术后4－12周影响愈合因素：创伤的影响和制动的影响肌腱粘连的机制：肌腱愈合过程中形成粘连原因：（1）肌腱在外源性愈合中，由于成纤维细胞由周围组织向肌腱断端生长，形成肌腱与周围组织的粘连，这是肌腱形成粘连的主要因素。（2）由于炎症反应，局部组织渗出平多，机化后加重肌腱的粘连。（3）肌腱细胞自身增殖的过程中与周围堪粘连。相关粘连肌腱粘连的防治1、缝合时用尼龙丝线与纵轴平行避开韧带、掌腱膜和疤痕、保持肌腱湿润、止血彻底2、减少肌腱血供损害处理好鞘内肌腱3、术后常规用抗生素预防感染屈屈肌肌腱腱修修复复术术后后的的康康复复II区屈肌腱损伤最难处理，由于指屈浅、深肌腱在同一腱鞘内，特别容易粘连。屈肌腱修复的理论是早期活动，特别强调在II区修复后的早期活动的重要性早期（3周）控制肿胀抬高患肢鹅颈灯、TDP照射物理治疗（压力治疗、超短波）临近关节主动运动控制感染伤口周围皮肤干净环境干净、舒适、通风定期紫外线消毒中晚期促进组织愈合消除肿胀缓解疼痛恢复功能1.手术后背侧石膏托或低温热塑材料制作夹板固定伤手，维持腔屈曲20－30度，MP关节屈45－60度；指间关节伸直位。将橡皮筋一端用胶固定于指甲，其另一端通过掌心的滑车后用别针固定在前臂屈侧的敷料上。2.手术后1－2天开始早期活动，利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节。在夹板范围内，主动伸指间关节。此期间禁止主动屈曲指间关节及被动伸指间关节。为了防止PIP关节屈典挛缩，应该维持PIP关节充分伸直位。在训练间隙及夜间用橡皮条固定PIP，在夹板内保持伸直位。从手术后开始至4周，在夹板内进行单个手指的被动屈曲/伸直训练。第4周，允许伤指主动屈曲。4-5周：滑动练习、单指屈浅肌腱的训练如屈肌腱滑动好（关节屈曲ROM正常值的75%),则提示修复后瘢痕较轻,需要继续使用夹板保护1-5周,假如肌腱滑动范围小,提示术后瘢痕粘连较重，则去除夹板，进行主动运动训练。包括单个手指、指屈浅和深肌腱的训练，钩指、握拳等。术后第6周，轻度功能性活动。如PIP关节屈曲挛缩，可使用手指牵引夹板。术后第7周，抗阻训练，如：使用强度各异的海棉球、塑料治疗泥进行训练，以维持手的抓握能力。术后第8周，强化抗阻训练，增强肌力，耐力。术后12周，主动活动。肌腱松解术后的康复为了使肌腱松解达到预期的目标，首先术前应使关节被动活动尽可能达最大范围，其次术中肌腱松解完全彻底。1.松解术后24小时开始，去除敷料，病人主动屈伸训练。训练内容有：指屈浅、深肌腱单独滑动，钩指，握拳，直角握拳等。2.主动+助动活动MP、PIP和DIP关节，使其屈伸达最大范围。3.疼痛和水肿是防碍训练的最主要原因，必须给予对症处理。4.术后2周，拆线。软化松解瘢痕处理。5.假如松解术后没有肌腱滑动，可在术后48小时给予功能性电刺激。6.术后2－3周开始功能性活动训练。7.术后6周开始抗阻训练。假如肌腱松解术后，PIP关节挛缩已经矫正，术后可用伸展夹板，以维持手术中获得的伸直度。松解术后几天，每日训练数组，每组10次左右，以后逐渐增加活动次数和强度。