卒中相关性肺炎

卒中相关性肺炎(Stroke-associatedpneumonia,SAP)2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念。HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.卒中后肺炎的发生率为7%-22%，是卒中死亡的重要原因，并导致医疗费用急剧增加。中华内科杂志2010年12月第49卷第12期定义原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识障碍和/或吞咽障碍所致误吸等。SAP的危险因素卒中患者的基础状态：年龄：65岁以上的老年患者SAP的发生率增高，年龄每增大1岁，SAP发生率增高20%。性别：创伤后的研究发现，男性患者比女性更易并发肺炎。吸烟：主要通过影响巨噬细胞的游走与吞噬障碍及增加杯状细胞增生和黏液分泌增多等机制参与SAP发生。肺部基础病变：卒中患者发病前有慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核病史等肺部基础疾病时，其肺局部的抵抗力下降。SAP的危险因素卒中患者的基础状态：糖尿病史：血糖水平升高可抑制白细胞的吞噬功能，影响抗体的形成，使机体免疫功能降低;糖尿病引起肺部微血管病变，肺功能下降，导致呼吸道局灶性免疫功能缺陷，不利于细菌的杀灭和清除;高血糖有利于细菌的生长，使肺炎的发生率明显升高。SAP的危险因素卒中患者的基础状态：低蛋白血症：在营养不良时，溶酶体和补体水平降低，吞噬细胞功能下降，影响呼吸道上皮的修复和再生，B细胞合成和分泌可溶性IgA减少，细胞免疫功能下降。卒中后误吸的相关因素：SAP的危险因素病变部位和大小：与颈内动脉供血区卒中相比，后循环卒中发生SAP的风险明显增高；当卒中累及1个以上供血区时，发生SAP的风险更高。卒中的部位和体积之所以影响SAP的发生，与意识障碍和吞咽困难有关。吞咽障碍不仅发生于脑干和双侧大脑半球卒中，也可出现于单侧半球卒中。基底节、下丘脑和杏仁核参与了吞咽反射的调节。因此，深部脑梗死患者更容易发生肺炎，即使是无症状脑梗死发生肺炎的风险也可增高，与吞咽反射受损、睡眠中易发生误吸有关。SAP的危险因素卒中后误吸的相关因素：国立卫生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale,NIHSS)评分NIHSS评分是Thomas等为急性缺血性卒中的治疗研究而设计的神经功能检查量表。研究表明，NIHSS评分是预测SAP的重要指标。NIHSS评分每增加I分，发生肺炎的风险增高12%。发生SAP者NIHSS评分的中位数高于无SAP者。SAP的危险因素卒中后误吸的相关因素：意识障碍Metheny认为，意识障碍引起SAP的原因之一也是误吸。昏迷患者呼吸道保护反射减弱，通常存在食管下段括约肌功能损害和胃排空延迟以及呼吸和吞咽协调障碍。另外，意识障碍患者常因颅内压增高而发生呕吐，更增高误吸的风险。MethenyNA.Riskfactorsforaspiration.JPENJParenterEnteralNutr2002,26:26一31.SAP的危险因素卒中后误吸的相关因素：吞咽障碍40%一70%的急性卒中患者有吞咽障碍，其中约半数有误吸的经历。大脑、小脑和脑干卒中都能够损害生理性吞咽，容易导致误吸发生。疾病特点发病群体为脑卒中患者卒中后脑损伤所致免疫功能降低意识障碍和/或吞咽障碍所致误吸多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌病情迁延、易反复，预后差卒中后免疫抑制促发感染MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786通过神经内分泌免疫网络吞咽障碍、误吸导致肺炎感染类型外源性感染（exogenousinfection）—交叉感染（Crossinfection）从病人或工作人员获得的感染—环境感染（environmentalinfection）接触无生命的物体引起的感染内源性感染（endogenousinfection）病原体来自病人本身，又称自身感染（Autogenousinfection,Selfinfection）研究显示，大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.卒中对呼吸功能的影响卒中呼吸中枢损害咳嗽反射吞咽障碍肺瘀血肺水肿ARDS低位肺组织的淤血微小肺不张呼吸衰竭SAP肢体运动障碍持续卧床功能残气量减少气道提前关闭临床诊断脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：发热≥38℃；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。病原学诊断气管内吸引（106CFU/ml）肺泡灌洗（104CFU/ml）保护性毛刷采集下呼吸道标本（103CFU/ml）通过以上三种方式细菌定量培养，超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌；推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎的诊断的准确性。卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减压脑积水——脑室引流钻（开）颅清除血肿引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。SAP的抗生素治疗--初始经验性抗菌素治疗脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的G-肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体绿脓杆菌肺炎克雷白菌（ESBL+）产超广谱β内酰胺酶菌不动杆菌MRSA厌氧菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素/β-内酰胺酶或莫西沙星广谱青霉素/β-内酰胺酶或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假单孢菌头孢+氨基糖苷推荐：广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略用药方式及疗程推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平均7～10天。InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.疗效判定在治疗的48～72小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。胸片的价值LunaCM,BlanzacoD,NiedermanMS,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.治疗方案的调整如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。LunaCM,NiedermanMS.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia.SeminRespirCritCareMed2002;23:471–479.真菌感染Hilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为57.1%。《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》推荐卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应引起临床工作者的高度重视；尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生；急性卒中的患者应该进行吞咽功能的早起评估、筛查和康复；如果没有禁忌症，卒中患者肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法；卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者