关于医疗机构税收政策改革的思考

关于医疗机构税收政策改革的思考一、目前医疗机构的税收规定医疗机构包括：各级各类医院、门诊部（所）、社区卫生服务中心（站）、急救中心（站）、城乡卫生院、护理院（所）、疗养院、临床检验中心等。疾病控制、妇幼保健等卫生机构具体包括：各级政府及有关部门举办的卫生防疫站（疾病控制中心）、各种专科疾病防治站（所）。各级政府举办的妇幼保健所（站）、母婴保健机构、儿童保健机构等，各级政府举办的血站（血液中心）。（财税[2000]42号）根据《营业税暂行条例》及其实施细则规定：医院、诊所、其他医疗机构提供的医疗服务免征营业税。这些机构提供的服务是指对患者进行诊断、治疗和防疫、接生、计划生育方面的服务，以及与这些有关的提供药品、医疗用、病房住宿和伙食的业务。根据财税[2000]42号文件，对医疗机构的税收政策规定如下：（一）关于非营利性医疗机构的税收政策：医疗服务是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复和提供预防保健、接生、计划生育方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务。1、对非营利性医疗机构按照国家规定价格取得的医疗服务收入与不按国家规定价格取得的医疗服务收入分别核算，其中按照国家规定价格取得的医疗服务收入，免征各项税收，不按国家规定价格取得的医疗服务收入以及不得享受该项政策。2、对非营利性医疗机构从事非医疗服务取得的收入。如租赁收入、财产转让收入、培训收入、对外投资收入等应按规定征收营业税和企业所得税。但对非营利性医疗机构取得属于行政事业性收费的培训收入，凡纳入财政专户管理的，为非应税收入，暂不征收企业所得税。3、对非营利性医疗机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。（二）关于营利性医疗机构的税收政策：对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收。但为了支持营利性医疗机构的发展，对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：1、对其取得的医疗服务收入免征营业税。2、对营利性医疗机构自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。以上所征收的税种，3年免税期满后恢复征税。（三）关于疾病控制机构和妇幼保健机构等卫生机构的税收政策。1、对疾病控制机构和妇幼保健机构等卫生机构按照国家规定的价格取得的卫生服务收入（含疫苗接种和调拨、销售收入），免征各项税收。不按照国家规定价格取得的卫生服务收入不得享受上述政策。2、对疾病控制机构和妇幼保健等卫生机构取得的其他经营收入如直接用于改善本卫生机构卫生服务条件的，经税务部门审核批准可抵扣其应纳税所得额，就其余额缴纳企业所得税。3、对疾病控制机构和妇幼保健机构等卫生机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。（四）以上医疗机构自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税，不包括自身业务之外用于生产、经营、出租等营业行为的房产、土地和车船。（五）营利性与非营利性医疗机构的界定医疗机构需要书面向卫生行政主管部门申明其性质，按《医疗机构管理条例》进行设置审批和登记注册，并由接受其登记注册的卫生行政部门核定，在执业登记中注明非营利性医疗机构和营利性医疗机构。二、存在的问题上面的税收政策涉及条例、细则和一个文件看起来对医疗机构的税收问题予以了明确，然而事实并非如此：关于非营利性机构与营利性机构划分问题。按照财税[2000]42号规定，对医疗机构使用的分类概念是营利机构和非营利机构，不是按照投资主体是民间还是国家来划分的，而是按按医疗服务收费标准进行划分的。换句话说，民营医疗机构只要按照国家非营利医疗机构的运作模式去运作，民营医疗机构就能享受非营利性医疗机构相关的税收优惠政策。同样，公立医院只要它是按照国家营利性医疗机构的运作模式去运作的，那么它就要按非营利性医疗机构的税收政策纳税。这种划分将产生一系列的问题：（一）与财政转多支付制度相矛盾。按照转财政转移支付制度（《财政转移支付制度》，马海涛主编），公共医疗卫生服务的提供及实施由原来的国家投资的医院及医疗体系来执行。如果按上述分类，政府投资的医疗机构按营业性收费标准执行，而机构投资的医疗机构执行是非营利性收费标准，这样一来，由谁来执行公共医疗服务很难取舍。（二）与公共支出，弥补市场失灵相矛盾。按照公共支出理论，科教文卫是社会支出（《公共经济学》，黄恒学主编）。医疗卫生服务作为政府公共品提供的组成部分，每年国家要给予相应的财政补助，如果按上述划分营利与非营利构，由哪个机构来完成政府公共品医疗卫生服务的提供。财政部门转移支付的实施由哪个机构来承担无法确定。（三）税收征管难以实施。根据42号文件规定：“按对非营利性医疗机构按照国家规定价格取得的医疗服务收入与不按国家规定价格取得的医疗服务收入分别核算，其中按照国家规定价格取得的医疗服务收入，免征各项税收，不按国家规定价格取得的医疗服务收入以及不得享受该项政策。”对于国家投入的攻疗机构，有一部分服务是按国家规定的价格执行，还有一部分不是按国家规定的价格执行的，对于营业税可以按收费标准及相应的额度确定征收与否，那么对于这样的医疗机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税怎样征收将一个难题。是不是还要按比例划分？或按兼营确定呢？（四）国有资产在此分类方式下，流失变得顺其自然。对于国家用纳税人投资举办的医疗机构，仅仅由于收费标准执行的不是国家规定的价格标准，就可以成为非赢利机构。表面上可以为国家缴纳税款了，但是个人的收入则可以不受国家的条框限制了。这样一来，医生可以名正言顺地挣高工资了，人们哪里会想到没有国家投入的高级设备，再高明的科技人员也无法发挥其作用，因此，国家资产在其中的作用无人考虑，个人的价值却得到的充分体现。长此以往，国家的设备老化而无人问津，最终必然是国有资产流失。（五）中国WTO的加入，医疗卫生服务的市场准入，直接挑战中国的医疗机构。按照中国社会科学院服务业蓝皮书的观点，中国卫生改革应按市场规律办，将公共卫生与医疗服务分开管理，确定医疗服务及医疗机构推向市场。不论是国家投资还是机构投资，按提供的服务内容来划分。一方面通过市场竞争达到资源有效配置，另一方面通过竞争提高服务质量同时降低价格。如果按照营利与非营利分类，不利于将医疗机构推向市场，同时在争取优惠上耗资源，得不偿失。关于税收立法问题。医疗服务营业税税率在42号文件中没有明确，有的省在执行本文件时按服务业5%确立了营业税税率。对于这个问题，分歧也是有的，历史上一直把科教文卫划在一起，作为一个行业类型提出。这里为何不能按“文体”3%营业税税率来征收呢？税收优惠设置问题，一直以来，学术界争论较多是地区优惠与行业优惠政策问题，地区优惠政策只能造成地区经济发展不平衡，贫富不均加深。因此大部分学者都赞同行业优惠政策，这里的优惠划分又似乎超出常理，表面上看，是对按国家规定价格执行的医疗机构的一种补助，实质上严重助长了他们的市场无效，结果是缺乏市场意识，最终必然走向低效低竞争能力，成为市场经济的弃儿。三、阻碍机构投资（民营）的医疗机构发展的原因随着3年免税期的结束，国内大部分民营医院已进入或即将进入正常纳税期。关于税收的话题从未像今天这样引起民营医院老总们的关注和焦虑。对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：对其取得的医疗服务收入免征营业税；对其自产自用的制剂免征增值税；对营利性医疗机构自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。3年免税期满后恢复征税.这一规定极大地鼓励了民间资本向民营医院领域的流动。2001年前后，我国进入了民营医院创立、发展的高峰期。据中华医院管理学会民营医院管理分会秘书长赵淳介绍，1998年全国的民营医院不过100来所，而2001年就飙升至3000所。由于在办理登记时即被认定为营利性医院，因此随着3年免税期的结束，2001年前后设立的民营医院都已进入或即将进入正常纳税期，这一比例约占目前国内民营医院总数的60%.到目前为止，由于绝大部分民营医院刚刚进入纳税期，而我国还没有专门针对民营医院的税收征收规定。一般将其比照餐饮服务业，对营业收入征收5.5%的营业税及附加，对税后利润征收33%的企业所得税（深圳等经济特区则分别执行5.2%和15%的优惠税率）。这样一来，根据民营医院老总们的测算结果，税收负担（主要是营业税及所得税）要占到民营医院总收入的8%左右。纳税后，医院的利润在何处？优惠政策到期后，民营企业将不再享受国家税收优惠待遇。按照现行税法的规定，根据民营医院老总们的测算结果，税收负担（主要是营业税及所得税）要占到民营医院总收入的8%左右。他们纷纷表示，这8%的税收负担，将许多民营医院推到了无利甚至亏损的境地。免税期结束后，我们承担的还不只是税收负担。黄卫东告诉记者，新疆佳音医疗集团在今年3月份正式进入营业税纳税期，结果他发现除了要去税务局缴税外，其他各种各样收费项目也接踵而来，因为既然你是按工商企业缴税，那就同样该按规定交费.与此同时，最近国家出台医生不允许走穴，这对机构投资的医疗机构应该说是一个不小的打击。当前民营医院发展的制约因素不仅仅在于税收政策问题，还包括方方面面的问题，具体体现在以下几个方面（〈论民营医院的政策支持与发展环境〉作者张英：汕尾逸挥基金医院）：社会对于民营医院所持有的偏见观念是民营医院经营与发展的最大难题。许多民营医院的投资者和院长们反映，虽然国家已经有了支持和促进民营医院发展的政策，但一遇到具体事情，社会上或有关部门对公立医院和民营医院却有两种眼光，两种尺度，民营医院就象“后娘的孩子”，常常遭遇不公平待遇。有的地方不论民营医院的规模大小，也不论技术强弱，在确定社会医疗保险定点医院时，一律将民营医院拒之门外。有些地方民营医院的专业技术人员解决不了职称晋升，户口、子女上学等也成了问题。曾有一位博士生准备到民营医院就业，却连档案放到人才交流中心这一简单的问题都难以理顺，最后只能作罢。社会群众对民营医院也存在着偏见，认为民营医院就是为了赚钱，民营医院的收费比公立医院高，或者认为民营医院的技术、质量、服务不可靠，一旦发生医疗事故进行索赔无保障等，这些偏见观念都影响了民营医院的生存与发展。所以，为民营医院创造一个良好的发展环境相当重要，政府有关部门要转变观念，解放思想，为民营医院创造一个公平的竞争环境。社会各界也要转变观念，正确认识民营医院在医疗服务市场中所发挥的作用，为民营医院营造一个良好的生存与发展氛围。缺乏扶持民营医院的具体政策与措施，是制约民营医院发展的重要因素。从国家现在已经出台的政策来看，创办民营医院当然是合法的。但目前国家有关政府部门出台的支持和鼓励民营医院发展的专门性文件还没有，导致民营医院要解决一些具体问题，往往会找不到具体的政策依据。比如《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》规定：“当发生重大灾害、事故、疫情等特殊情况时，各类医疗机构均有义务执行政府指令性任务。”如果是公立医院执行政府指令性任务，是因为政府对公立医院有经济补偿。那么，民营医院执行政府指令性任务呢？如果是无偿的，那么这对给国家交纳税收的民营医院来说显然有失公平。民营医院在接收大中专毕业生，调动专业技术人员时，人事关系怎么解决？户口怎么解决？专业技术人员在晋升职称时，应归口到哪里管理？由于这些都没有具体的政策，对民营医院引进人才和提高技术水平很不利。因此说，相关配套政策的完善对民营医院的发展来说是相当重要的，也是相当紧迫的。民营医院自身存在的一些问题也直接影响和制约了民营医院的发展。从客观方面来讲，制约民营医院发展的有政策、观念以及社会方面的原因。但从主观方面分析，民营医院也存在着自身的不足，比如管理制度的不健全、不规范、自律意识较差；由于人员流动较快造成的医疗质量不稳定；有个别民营医院急于回收投资而增加病人负担；有的急于扩大影响作一些不实的医疗广告宣传等，都是民营医院存在的问题。这些问题不解决，将直接影响民营医院在社会公众中的形象和自身的发展。我认为影响民