2014版肾细胞癌诊断治疗指南解读

2014版肾细胞癌诊断治疗指南解读►流行病学及病因学►病理►临床表现►诊断►治疗►手术并发症►预后影响因素►遗传性肾癌诊断和指南►随诊►肾癌诊治流程图一、流行病学及病因学►肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。►男女比例约为2：1。►城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。►发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数与遗传有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌。二、病理►大体►分类►组织学分级►分期►分期图（一）大体►绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤，10％-20％为多发。多为于肾脏上下两极。常有假包膜与周围肾组织相隔。►双侧先后或同时发病者仅占散发肾癌的2％-4％。►遗传性肾癌则常表现为双侧，多发性肿瘤。（二）分类►推荐采用WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定的肾实质上皮性肿瘤分类标准。►此分类分为透明细胞癌60-85％、乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌7-14％、嫌色细胞癌4-10％、集合管癌1-2％和未分类癌。肾癌的病理分期传统分型新分型（1997年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾乳头状腺癌乳头状肾细胞癌肾颗粒细胞癌肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌肾集合管癌肾未分化癌未分类肾细胞癌（三）组织学分级►以往常用的是1982年Fuhrman四级分类►推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准。将Fuhrman分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化。（四）分期►推荐采用2010年AJCC｛[=AmericanJointCommissionforCancerStaging]美国癌期划分联合委员会的TNM分期和临床分期。｝三、临床表现►经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到6%-10％。►无症状肾癌的发现率约50％。►10-40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异常等改变。►30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。四、诊断►肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。►实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标。►确诊则依靠病理检查。1、推荐必需包括的实验室检查项目►尿素氮、肌酐、肝功能►全血细胞计数、血红蛋白►血钙、血糖、血沉►碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶2、推荐必需包括的影像学检查项目►腹部B超或彩色多普勒超声►胸部正侧位片►腹部CT平扫和增强扫描。（腹部CT平扫和增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主要依据）3、推荐参考选择的影像学检查项目►以下情况可以选择►腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助►核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者►核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者或临床分期≥III期者►胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期≥III期的患者►头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者►腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓者4、有条件地区及患者选择的影响学检查项目肾超声造影、螺旋CT及MRI扫描：主要用于肾癌的诊断及鉴别诊断正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT：主要用于发现远处转移病灶以及对化疗、细胞因子治疗、分子靶向治疗或放疗的疗效评价5、不推荐的检查项目►穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。►不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。►对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。►可选择肾穿刺活检：对于小的肾脏占位希望进行积极监测；进行射频消融治疗前；进行靶向治疗或化疗前。►肾血管造影对肾癌的诊断价值有限。但需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。不推荐穿刺活检作为常规检查的依据►主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：►假阴性率高达15%►假阳性率2.5%►针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸►穿刺道种植率＜0.01%►针吸活检死亡率＜0.031%►影像学检查准确率高达95％以上Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002五、治疗►综合影像学检查结果评价cTNM分期，根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期pTNM评价，如两者有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案►局限性肾癌的治疗►局部进展性肾癌的治疗►转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗（一）局限性肾癌的治疗►指2010年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为I、II期。►外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。1、根治性肾切除术►根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。►经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。►现代观点认为：不常规行同侧肾上腺切除术，但如术前影像学或术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。►可选择开放性手术或腹腔镜手术。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明那种手术入路更具优势。►根治性肾切除术死亡率约2％，局部复发率1－2％。2、保留肾单位手术（nephronsparingsurgery,NSS）►NSS适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者及双侧肾癌。►NSS相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎、其他可能导致肾功能恶化的疾病。（如高血压，糖尿病肾动脉狭窄等）►NSS适应证和相对适应证对肿瘤大小没有具体限定。►NSS可选择适应证：临床分期T1a（肿瘤=4cm),肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。对T1b也可选择实施NSS。保留肾单位手术（nephronsparingsurgery,NSS）►NSS肾切除范围完整切除肿瘤,不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性癌。►对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查。►局部复发率0-10％，肿瘤=4cm局部复发率0-3％。需向患者说明术后潜在复发的危险。3、腹腔镜手术►包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。途经分为经腹腔、腹膜后和手助腹腔镜。►切除范围及标准同开放性手术。►适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴结转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当。4、微创治疗►射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗肾癌处于临床研究阶段，不推荐作为外科手术治疗的首选方案。如进行须向患者说明。►适应证：不适于开放性手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻醉者、肾功能不全者、有低侵袭治疗要求者。►多数研究认为适于4cm位于肾周边的肾癌。►治疗前常规行肿瘤穿刺活检以明确病例。5、肾动脉栓塞►对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方案。►术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益，但无循证医学I~III级证据水平证明。有些研究否认此观点。►不推荐术前常规应用。6、术后辅助治疗►局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。►pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90％以上，不推荐术后选用辅助治疗。►pT1b~pT2期肾癌手术后1-2年内约有20%-30％的患者发生转移。手术后的辅助细胞因子治疗、放疗、化疗不能降低复发率和转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。高危患者有可能在临床实验中获益。（二）局部进展性肾癌的治疗►指伴有区域性淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2010年版AJCC临床分期为III期。►首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。1、淋巴结清扫术►最近的研究结果认为淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者往往伴有远处转移需联合免疫治疗，且只对少部分患者有益。►对III、IV期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术＋肿大淋巴结切除术。2、肾静脉和（或）下腔静脉瘤栓的外科治疗►建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾和（或）下腔静脉瘤栓取出术。►推荐采用美国MayoClinic的五级分类法。0级：瘤栓局限于肾静脉内；I级：瘤栓位于下腔静脉内瘤栓顶端距肾静脉开口处=2cm;II级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处2cm;III级：瘤栓在肝内下腔静脉，隔肌以下；IV级：瘤栓位于隔肌以上下腔静脉内。下腔静脉瘤栓分型推荐采用美国梅约医学中心（MayoClinic）五级分类法0级：瘤栓局限在肾静脉内Ⅰ级：瘤栓位于下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cmⅡ级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cmⅢ级：瘤栓在肝内下腔静脉，膈肌以下Ⅳ级：瘤栓位于膈肌以上下腔静脉内3、术后辅助治疗►局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌对放射线不敏感单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的III期肾癌可选择放疗或参照转移性肾癌的治疗。（三）转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗►指2010年版AJCC临床分期IV期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。►转移性肾癌尚无标准治疗方案，应采用以内科为主的综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段。1、手术治疗►切除肾脏原发灶可提高IFN-a或（和）IL－2治疗转移性肾癌的疗效。►对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好、低危险因素的患者可选择外科手术治疗。►对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状，提高生存质量。2、内科治疗►目前IFN－a或（和）IL－2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案。►IFN－a：9MIU／次，im或H，3次／周，共12周。可从3MIU／次开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周每次9MIU.►国外常用IL－2方案：大剂量方案：IL－26.0-7.2＊105IU／［kg（体重）.8h],15分钟内静脉注射，第1和第5天，第15-19天。间隔9天后重复一次。有4％的死亡率。小剂量方案：18MIU／dH5d/W*8周。3、放疗►对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息性放疗可达到缓解疼痛，改善生存质量的目的。►近年开展的立体定向放疗、三维适形放疗和调强适形放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用，但应在有效全身治疗的基础上进行。六、手术并发症►可能并发出血、感染、肾周脏器损伤、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、尿漏等并发症。►严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。七、预后影响因素►影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，其次为组织学类型。乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头状肾细胞癌I型的预后好于II型；集合管癌预后较透明细胞癌差。►转移性肾癌预后的危险因素评分表。八、遗传性肾癌的诊断和治疗►已明确的遗传性肾癌包括：►1.VHL综合征►2.遗传性乳头状肾癌►3.遗传性平滑肌瘤病肾癌►4.BHD（Birt-Hogg-Dube)综合征（一）遗传性肾癌的诊断要点►患病年龄以中青年居多，有／无家族史►常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点►有上述综合症的其他表现，如VHL综合症可合并中枢神