关于深圳市端溪酒店特大火灾事故的调查报告

关于深圳市端溪酒店特大火灾事故的调查报告发表时间:2009-06-27点击数：一、端溪酒店基本情况端溪酒店是由广东省罗定市乡镇企业局与深圳市蔡屋围股份公司合作兴建，其中深圳市蔡屋围股份公司出地1250平方米，占大楼40％的股份；罗定市乡镇企业局出资480万元，占大楼60％的股份。酒店原设计为内部招待所，酒店基建工程于1983年6月动工，1986年4月正式投入使用，楼高9层共31米，建筑面积7130平方米，一楼是大堂、商场，二楼是餐厅，三到九楼是客房。1986年4月至1994年9月，端溪酒店由罗定市乡镇企业局直接负责经营，法定代表人是罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧杏。1994年9月，罗定市乡镇企业局将酒店整栋大楼承包给深圳市昌鸿国际贸易公司经营和管理；该公司总经理姜和又将二楼餐厅多次转包。起火前，二楼肥肥火锅城由四川人姚翠萍承包，三至九楼客房由姜和负责经营管理，端溪酒店法定代表人仍是罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧杏。起火当晚，端溪酒店人住旅客243人，其中有外地来深圳的旅游团6个共139人，其他住客及员工共104人。二、火灾发生经过和善后处理情况1996年7月17日凌晨1：50时，端溪酒店对面市水产批发市场的一名个体户和一名骑单车路过的群众，发现端溪酒店二楼肥肥火锅城靠北角的房间起火，即告知在一楼大堂值班的保安员，保安员上二楼看到影碟机房(楼面经理刘毅的住室)着火，见房门上了锁，就回一楼打电话找酒店值班经理，未找到人，然后再上二楼拟用灭火器灭火，但不会使用；打开消火栓开关又无水。此时火已蔓延，该保安员再跑回一楼大堂给各楼层服务员打电话，最后才想起打“119”电话报警，市公安消防局指挥中心于2：16时接到报警，先后调动了罗湖、田贝、笋岗、上步、福田等5个消防中队，共13台消防车120名消防员赶到现场灭火救人。罗湖消防中队首先于2：20时到达现场，由于采取措施得力，仅用10分钟就将火扑灭。消防员到场后，三至九楼的旅客纷纷涌向窗口，挥动毛巾、床单、衣物呼喊救命。市消防局领导采取果断措施，利用4台云梯车，在酒店的东西两侧升高救人；同时组织消防员佩戴空气呼吸器进入各楼层，采取背、抬、扶等方法，共抢救和疏散出222人。在抢救酒店内被困旅客过程中，广大干警一次又一次冒着生命危险进入楼内，有些干警将自己戴的空气呼吸器让给呼吸困难的旅客，致使有9名消防队员吸入浓烟晕倒在现场，负伤住院。广大干警这种“一不怕苦，二不怕死”的精神，赢得了时间，减少了旅客的伤亡人数，得到了各级领导、被救旅客和广大市民的高度评价。事故发生后，市公安交管局、罗湖公安分局及时调派警力到场，疏导交通，做好警戒，市人民医院、红会医院、中医院、罗湖区人民医院派出救护车和医务人员，及时运送和抢救伤员。市领导李德成、何景涣、王顺生、郭荣俊等闻讯赶到现场，组织并部署有关部门抢救伤员，安排事故调查及善后处理工作。当天上午，广东省省委常委、省政法委书记、省公安厅厅长陈绍基，省消防总队总队长陈建辉，省安委会副主任、劳动厅副厅长陈翼云等省领导及李容根、黄丽满、李友烈、武捷思等市领导察看了火灾现场，并到医院慰问了伤员。李容根、黄丽满同志受正在省里开会的市委书记厉有为、市长李子彬同志的委托召开了紧急会议，对事故调查、医疗抢救、善后处理工作做了部署。事故发生后，国家劳动部、公安部派有关领导来深圳了解事故情况，指导事故调查和善后处理工作。国家监察部和省监察厅也打电话了解事故发生的经过及处理情况，并对事故处理工作做了重要指示。7月21日上午，刚刚从省里开会回来的市委书记厉有为、市长李子彬立即召开会议，听取事故处理情况，进一步部署事故调查、伤员抢救、善后处理工作，并要求全市各级领导、各有关部门认真吸取这次火灾事故的教训，统一思想，提高认识，将安全生产摆上重要工作日程，常抓不懈；要求市安委会立即组织各区、各有关部门开展安全大检查，切实消除各种事故隐患。由于这次火灾事故中伤亡的人员多，涉及多个省、市，善后处理工作难度很大，市委、市政府对事故的善后处理工作高度重视，由市卫生局牵头，成立了医疗抢救小组，要求各医疗机构全力以赴抢救危重伤员，并从市外请专家进行会诊；同时，由市民政局牵头，市贸发局脓游局)、罗湖区政府协助，成立善后处理组，由市政府副秘书长汤耀治负责开展工作，罗湖区政府、市民政局和市贸发局调派了30台车、250多名工作人员，分30个组接待死难者家属，处理死者的赔偿、遗体火化等善后工作。由于善后处理组同志全力以赴，工作耐心、细致，截止到8月8日，已有28名死者亲属与善后处理组签订协议，还有两名死者的善后工作也将处理完毕。目前，住院治疗的11人中，有7人即将出院返原籍。三、事故原因分析事故调查组在公安部、省公安厅领导和专家的指导下，经过深入调查，查明“7·17”特大火灾事故的原因如下：(一)肥肥火锅城楼面经理刘毅，于7月16日下午5时多打开电风扇至17日凌晨1时许离开住室时，没有把电风扇电源关闭就锁门外出。电风扇在运转中，异物进入电风扇罩内，影响电风扇正常转动，加大负荷，引起电机电流增大，使电风扇电源线过热燃烧，引燃周围的可燃物，是引起火灾事故的直接原因。(二)g9g巴火锅城没有建立防火安全制度，对员工未进行消防安全知识培训，员工忽视用电安全，缺乏安全知识，发生火灾时无领导值班等，是此次火灾事故的主要原因。(三)深圳市昌鸿国际贸易公司承包端溪酒店的经营管理，防火制度不完善，消防水阀门被关闭，安全疏散口上锁，防火门长期被打开；酒店服务员、保安员未组织旅客疏散，报警不及时；同时，住店旅客自救能力差，缺乏自救自防的常识，是这次火灾事故造成人员惨重伤亡的重要原因。(四)罗定市乡镇企业局作为端溪酒店的业主、大楼的产权单位，将该酒店对外承包，收取租金，以包代管，对安全管理工作监督不到位，是导致这次火灾事故发生的重要原因。四、事故责任划分和处理意见(一)单位责任1．肥肥火锅城没有建立防火制度、防火组织和值班制度，对员工未进行过消防常识培训，致使员工缺乏消防安全知识，忽视用电安全，对这次特大火灾事故负有直接责任，应共同承担这次火灾事故伤亡人员的全部医疗和善后处理费用，为严肃消防法规，建议消防监督部门依法给予其经济处罚；建议工商部门吊销其营业执照。2．深圳市昌鸿国际贸易公司是酒店的总承包单位，防火制度不完善，管理不到位，消防设施维护保养工作不落实；安全疏散通道不畅，防火门长期被打开，防范措施不力，对造成特大火灾事故负有全面管理责任，应共同承担这次火灾事故伤亡人员的全部医疗和善后处理费用。为严肃消防法规，建议消防监督部门依法给予其经济处罚。3．罗定市乡镇企业局是端溪酒店的业主、大楼的产权单位，将酒店大楼对外承包、收取租金，以包代管，对存在的消防安全隐患，督促整改不力，致使二楼楼梯口的违章建筑一直未能拆除，对这次特大火灾事故负有管理责任，应负责筹集并承担这次火灾事故伤亡人员的全部医疗和善后处理费用。(二)有关人员责任1．刘毅肥肥火锅城楼面经理，在宿舍内使用电风扇，外出时未将电风扇电源关闭，致使异物进入电风扇罩内，影响电风扇正常转动，加大负载，引起电机电流增大，使电风扇电源线过热燃烧引燃周围的可燃物酿成火灾。防火观念淡薄，用电疏忽大意，是这次特大火灾事故的直接肇事者，建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。2．姚翠萍探圳端溪酒店二楼肥肥火锅城法人代表、董事长、总经理。在承包经营中，未严格执行《中华人民共和消防条例实施细则》第十九条的有关规定。没有组建防火组织，没有制定防火制度和值班制度；对员工未进行过消防知识培训，员工防火意识淡薄，用电管理混乱。发生火灾时，因无人值班，未能及时发现和扑救初起火灾，姚知道发生火灾后，一直逃避，不配合有关部门调查火灾原因和处理善后工作。对消防工作未履行安全管理职责，工作失职，应负直接管理责任。建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。3．姜和深圳市昌鸿国际贸易公司法人代表、总经理，在承包端溪酒店经营管理中，未执行《中华人民共和国消防条例实施细则》第十九条的规定。防火组织和义务消防组织不健全，没制定防火安全制度和领导值班制度；恼火职责不清，责任不明确；没有制定灭火应急方案，没有对员工和保安人员进行过正规的消防培训；酒店发生火灾时服务员和保安员不会使用灭火器灭火，不会组织旅客疏散，未及时报火警；对建筑物的消防设施没有指定专人负责检查、维护，火灾发生前，消火栓管道阀门关闭，导致起火时，因消火栓无水，无法扑救初起火灾。酒店安装的防火门长期被打开，发生火灾后使大量有毒的浓烟顺楼梯通道扩散到各楼层，造成众多人员死伤。管理混乱，工作失职，对这次特大火灾事故应负主要管理责任。建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。4．贺光磊端溪酒店工程部经理，在负责酒店室内消火栓系统使用、管理、检查、维修和保养工作中，未履行职责。火灾发生前，消火栓管道阀门被关闭；起火时，因消火栓无水无法扑救初起火灾，造成火势迅速蔓延。发生火灾后，贺逃避在外，不配合有关部门调查火灾事故和处理善后工作，对这次特大火灾事故应负管理责任。建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。5．罗定市人民政府驻深办事处主任欧杏，作为端溪酒店的法定代表人，将酒店承包给深圳市昌鸿国际贸易公司经营管理后，对酒店存在的安全隐患督促整改不力，对此次火灾事故负有领导责任。建议罗定市人民政府给予其纪律处分。五、事故教训近几年来，深圳市多次发生重大、特大火灾事故，从1993年的“8·5”清水河爆炸和“11·19”葵冲火灾事故到1996年的“1·1”龙华清湖火灾事故以及这次事故的发生，都不是偶然的，我们必须认真吸取教训：(一)这次事故说明，全市各级领导、各有关部门在贯彻“安全第一、预防为主”的方针中，还存在一定的差距，在实际工作中未把“预防”放在第一位，在切实消除各种事故隐患，扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。(二)这次事故说明，一些企业在生产中，没有牢牢树立“安全第一”的思想，安全工作没有落到实处，只顾赚钱，忽视安全，片面追求经济效益，违反国家有关法规，企业管理混乱，管理不到位，事故隐患仍然很多。(三)这次事故说明，企业作为安全生产的主体，但部分企业安全生产责任制不落实，企业层层转包，以包代管，管理制度不完善，对存在的事故隐患没有及时整改，没有制定各种事故的防范措施；员工缺乏安全知识。当火灾发生时，惊慌失措，无人指挥，加大了事故损失。(四)这次事故说明，政府安全监督部门督促企业整改事故隐患不力。近几年来尽管政，府有关部门开展安全大检查及各项专项治理的活动一直未间断，也对检查中发现的事故隐患发出了整改指令书，但由于种种原因对一些企业的整改隋况未能跟踪到底。(五)这次事故说明，全市性的安全教育不够。近年来，尽管政府有关部门每年都开展“安全生产周”、“119”消防宣传日等各种安全宣传活动，但从多次发生的重大、特大火灾事故来看，都存在企业员工消防安全意识差，缺乏安全基本常识，不会正确使用安全设施、设备，逃生和自救能力差等问题。政府有关部门还需进一步加强对市民的安全教育，提高全民安全防范意识。六、整改措施为吸取此次事故的沉痛教训，我们采取了以下措施：(—)事故发生当天，立即要求市安委会组织各区、镇、街道办事处和有关企事业单位，召开事故现场会。要求各单位吸取此次事故的教训，健全和落实防火安全责任制，防止类似事故再次发生。同时，要求各新闻单位积极做好对这次火灾事故的报道工作，宣传各种安全生产常识，以教育全体市民提高安全防范意识。(二)市安委会在事故发生当天，立即发出通知，组织各区、各部门在全市范围内开展对旅游、文化娱乐场所的消防安全专项整治工作。重点对中、低档旅馆和娱乐场所进行为期一个月的消防安全检查，坚决查处检查中发现的问题，同时要求在宾馆、酒店和文化娱乐场所配备防毒、防烟面具。(三)决定在7月份安全检查的基础上，8月份开展全市“安全生产综合整治月”活动，以消除、控制重大事故隐患为目标，集中开展四个专项治理。由市公安消防局牵头，会同市贸发局、文化局、经发局，开展消防安全专项治理，重点是高层楼宇、集贸、市场、文化娱乐场所和企业中存在的“三合一”、“四合一”等火险隐患；