内科第2章

第1页第二单元循环系统疾病细目一：心力衰竭心力衰竭又称充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。由于心脏功能异常，以致在适量静脉回流情况下出现异常水、钠潴留和周围组织灌注不足的临床综合征。临床表现为心排血量减少和体、肺循环淤血。心力衰竭在临床症状出现前，常先有静息时射血分数降低，此时称为无症状心力衰竭。心功能不全的概念含义更广，它包括有临床表现的心力衰竭和仅有心排血量减少但尚未出现临床症状的心功能不全代偿期。一、概述（一）病因1.基本病因（1）原发性心肌损害①缺血性心肌损害：冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌缺血和/或心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。②心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最常见。③心肌代谢障碍性疾病：如糖尿病性心肌病、维生素B1缺乏及心肌淀粉样变性等。（2）心脏负荷异常①压力负荷（后负荷）过重：如由于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻抗增高，心室肌代偿性肥厚以保证射血量，持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能的改变而终至失代偿，心排血量下降。②容量负荷（前负荷）过重：主要有以下3种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等；③伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病，如长期贫血、甲状腺功能亢进症等。③前负荷不足：见于二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、限制型心肌病、心包疾病所致的急性心包填塞或慢性心包缩窄等，引起左心室和/或右心室充盈不足，心排血量下降；心房扩大，体、肺循环淤血。2.诱因有基础心脏病的患者，增加心脏负荷的因素可诱发心力衰竭。常见的诱因有：（1）感染呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。（2）心律失常各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。其中以心房颤动最为常见。（3）血容量增加如摄入过多钠盐，静脉输液过多、过快等。（4）过度劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程、暴怒等。（5）药物治疗不当如洋地黄类药物用量不足或过量，不恰当地使用心肌抑制药物如受体阻滞剂、钙拮抗剂、奎尼丁、普鲁卡因胺等。（二）临床类型1.按心力衰竭发展速度的快慢分类分为急性和慢性心力衰竭。2.按心力衰竭发生的部位分类分为左心、右心和全心衰竭。3.按收缩及舒张功能障碍分类分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。前者临床特点为心脏扩大、收缩末期容积增加和射血分数下降；后者则因舒张期心室主动松弛能力受损和心室顺应性下降以致心室充盈受限。其特点为左室舒张末压升高，射血分数正常。（三）心功能分级第2页目前通用的是美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的分级方法，其主要是根据心脏病患者自觉的活动能力划分为4级。Ⅰ级：患者有心脏病但活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。鉴于主观与客观及个体间的差异较大，1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA的心功能分级方案再次修订，采用并行的两种分级方案，即增加客观的评估，根据心电图、负荷试验、X线及超声心动图等客观的检查手段来评估心脏病变的程度，将其分为A、B、C、D四级。A级：无心血管疾病的客观证据。B级：客观检查示有轻度心血管疾病。C级：有中度心血管疾病的客观证据。D级：有严重心血管疾病的客观证据。倒如患者患有二尖瓣狭窄，体力活动明显受限，检查见二尖瓣口呈中等度狭窄，则判为Ⅲ级C；又如患者无主观症状，但客观检查主动脉瓣中度返流。心脏扩大，则判为Ⅰ级C。二、慢性心力衰竭（一）临床表现临床上以左心衰竭较常见，多见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、二尖瓣及主动脉瓣关闭不全等。单纯右心衰竭较少见，可见于肺源性心脏病、肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损等。右心衰竭常继发于左心衰竭后的肺动脉高压，而致全心衰竭。严重而广泛的心肌病可发生全心衰竭。1.左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主。（1）症状1）呼吸困难①劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，因运动使回心血量增加，肺淤血加重。②端坐呼吸：肺淤血达到一定程度时，患者卧位时呼吸困难加重，坐位时减轻。③夜间阵发性呼吸困难：熟睡后突然憋醒，可伴阵咳，呼吸急促，咳泡沫样痰或呈哮喘状态，又称为“心源性哮喘”。轻者坐起数分钟即缓解。其发生与睡眠平卧回心血量增加，膈肌上升，肺活量减少及夜间迷走神经张力增加，支气管易痉挛而影响呼吸等有关。2）咳嗽、咳痰、咯血：系因肺泡和支气管黏膜淤血和/或支气管黏膜下扩张的血管破裂所致，痰常呈白色浆液性泡沫样，有时痰中带血丝，重症出现大咯血。3）其他：乏力、疲倦、头昏、心慌是心排血量减少，器官、组织灌注不足所致。（2）体征1）肺部体征：湿性啰音多见于两肺底，与体位变化有关。因肺毛细血管压增高，液体渗到肺泡所致。心源性哮喘时两肺可闻及哮鸣音，胸腔积液时有相应体征。2）心脏体征：除原有心脏病体征外，慢性左心衰一般均心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和/或收缩期杂音、交替脉等。2.右心衰竭以体循环静脉淤血的表现为主。（1）症状由于内脏淤血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。（2）体征①心脏体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭时若右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音。②颈静脉怒张和/或肝颈静脉返流征阳性。③肝肿大、有压痛。④下垂部位凹陷性水肿。⑤胸水和/或腹水。⑥紫绀。第3页3.全心衰竭左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和体循环淤血的相关症状和体征。右心衰竭时，因右心排血量减少，呼吸困难等肺淤血表现有不同程度的减轻。（二）诊断与鉴别诊断1.诊断有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可做出诊断。左心衰竭以呼吸困难，右心衰竭以颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿为诊断的重要依据。2.鉴别诊断心力衰竭主要应与以下疾病鉴别。（1）心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，有心脏病症状及体征，发作时强迫端坐位，两肺以湿性啰音为主，可伴有干性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；而支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊两肺满布哮鸣音。采用支气管扩张剂治疗有效则支持诊断支气管哮喘，对强心、利尿及扩血管药有效则支持心源性哮喘。（2）右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化等引起的水肿和腹水的鉴别心包积液、缩窄性心包炎可引起颈静脉充盈，静脉压增高，肝大，腹水；但心尖搏动弱，心音低，并有奇脉，超声心动图有助于鉴别。腹水也可由肝硬化引起，但肝硬化无颈静脉充盈和肝颈静脉返流征阳性。（三）治疗1.病因治疗（1）基本病因的治疗有明确病因的采取针对性措施，如：积极控制高血压；药物、介入及手术治疗改善冠状动脉粥样硬化性心脏病心脱缺血；慢性瓣膜病之换瓣手术及先天畸形的纠治等。（2）消除诱因积极控制感染，特别是呼吸道感染；及时治疗心律失常等。2.减轻心脏负荷（1）休息是减轻心脏负荷的主要方法，应根据心功能状态，控制体力活动，避免精神刺激，有利于心功能的恢复。（2）控制钠盐摄入根据心力衰竭程度适当限制钠盐的摄入，有利于减轻水肿。（3）利尿剂的应用使体内潴留的钠盐和水分排出，减轻周围和内脏水肿，减少血容量，减轻心脏前负荷。使用利尿剂应掌握以下原则：①间歇使用；②排钾与保钾利尿剂合用；③单用排钾利尿剂时应及时补钾；④轻症用噻嗪类口服，中、重度多用袢利尿剂及联合使用；⑤肾功能不全时用袢利尿剂；⑥根据治疗反应调整剂量；⑦避免出现电解质紊乱。常用利尿剂的特点见下表。常用利尿剂的特点名称作用部位剂量（mg/d）作用持续时间（h）不良反应排钾类氢氯噻嗪肾远曲小管25～10012～18高尿酸血症,低钾,（双氢克尿噻）干扰糖、胆固醇代谢呋塞米（速尿）Henle袢升支20～1004～6低钾布美他尼Henle袢升支1～104～6低钾（丁尿胺）保钾类螺内酯肾远曲小管和集合管20～10024～96高钾（安体舒通）氨苯喋啶肾远曲小管和集合管50～30012～16高钾（4）血管扩张药的应用扩张周围小动脉，减轻心脏排血的阻抗，从而减轻心脏后负荷；扩张周围静脉，减少回心血量，从而减轻心脏前负荷。扩血管药的长期有益效应可能与其抗心肌和血管壁重构作用有关，适用于中、重度慢性心力衰竭，尤其是瓣膜返流性心脏病、高血压性心脏病导致的心力衰竭。不适用于瓣膜梗阻性心脏病、梗阻性心肌病。血容量不足、低血压、肾衰竭者禁用。按作用部位的不同可分为三类：①小静脉扩张剂，如硝酸异山梨酯、硝酸甘油；②小动脉扩张剂，第4页如苄胺唑啉、肼苯达嗪；③同时作用于动、静脉者，如硝普钠、哌唑嗪。3.增加心排血量（1）洋地黄类药物1）主要作用：①本类药物通过对心肌细胞膜上的Na+－K+－ATP酶的抑制，使细胞内Na+浓度升高，K+浓度降低，Na+与Ca2+进行交换，使细胞内Ca2+增多，从而增强心肌收缩力，起正性肌力作用；②直接或兴奋迷走神经间接降低窦房结自律性，减慢心率，减慢房室传导，缩短心肌细胞的复极过程，使周围血管收缩，并能抑制肾小管对钠的重吸收，产生直接利尿作用。大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性，当血钾过低时，更易发生各种快速心律失常。2）适应证：适用于中、重度收缩性心力衰竭，快速房颤等。3）禁忌证：①洋地黄中毒时；②预激综合征合并房颤；③Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞；④病态窦房结综合征；⑤单纯舒张性心力衰竭如肥厚黧心肌病，增加心肌收缩力可能使原有的血流动力学障碍加重。4）慎用：①单纯重度二尖瓣狭窄伴窦性心律失常出现急性肺水肿者；②急性心肌梗死24小时内出现心力衰竭者；③肺源性心脏病伴急性呼吸衰竭者。5）常用制剂的选用：①地高辛（digoxin）：目前多用维持量法，即每天0.25mg，约经5个半衰期即6～8天可达到稳态治疗血浓度，适用于中度心力衰竭的治疗。②毛花苷C（1anatosideC，西地兰）：注射后10分钟起效，1～2小时达高峰，每次0.2～0.4mg，稀释后静脉注射，24小时总量0.8～1.2mg，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心力衰竭伴快速房颤者。③毒毛花苷K（STrophanthinK）：注射后10分钟起效，1～2小时达高峰，每次0.25mg，稀释后静脉注射，24小时总量0.5～0.75mg，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时。6）最佳疗效的估计：一般用心力衰竭得到控制的程度来衡量：①呼吸困难明显减轻；②尿量增多；③肺部啰音显著减少或消失；④肝肿大缩小；⑤心率接近正常或已正常。7）影响剂量的因素及药物间的相互作用：老年人，严重心肌病损（如急性心肌梗死、肺源性心脏病、急性弥漫性心肌炎）和/或重度心力衰竭，低血钾，低血镁，肾功能不全等情况，对洋地黄类较敏感，易中毒，要特别谨慎，选用快速短效制剂，用量宜小。地高辛与有些药物如维拉帕米、奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮等合用时，血清浓度升高，宜将地高辛减量应用，并监测其血清浓度。制酸剂可减弱地高辛的作用，应分开口服。8）洋地黄中毒的反应：①消化道反应：食欲减退、恶心、呕吐等最早出现；②神经系统反应：可出现头痛、失眠，严重者可出现意识障碍；③视觉症状：可出现视力模糊、黄视、绿视、盲点等；④心脏反应：为心力衰竭的加重和各类心律失常，由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成，常见室性期前收缩，多为二联律、三联律或多形性者，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，房性阵发性心动过速，房颤，室性心动过速，也可有缓慢性心律失常如窦房传导阻滞、窦性停搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。9）洋地黄中毒的处理：应立即停药，胃肠道症状及神经、视觉症状，单发性室性期前收缩，Ⅰ度房室传导阻滞等停药数天后常自行消失。严重的心律失常必须予以积极处理，以免危及生