内镜面罩供氧七氟醚联用瑞芬太尼于肺功能减退老人纤支镜检的疗效观察(改为瑞芬太尼20121122)

———————————————————————地址:广东省肇庆市城中路174号肇庆市第一人民医院麻醉科（526020）手机:[phone];科室电话:[phone]Mail:[e-mail]@sohu.com七氟醚伍瑞芬太尼并内镜面罩吸氧于肺功能减退老人纤支镜检的疗效何卓文田丰张坤全摘要目的观察内镜面罩供氧下七氟醚联合瑞芬太尼在肺功能减退老人支气管镜检的效果及安全性。方法把40例肺功能减退需行纤支镜检的老人随机分两组：鼻塞持续吸氧传统表麻组（A组，n=20）和内镜面罩供氧七氟醚联用瑞芬太尼组（B组，n=20）。A组常规表麻，B组经瑞芬太尼、丙泊酚诱导入睡后转吸七氟醚和瑞芬太尼靶控维持。监测两组患者SBP、DBP、HR、SP02及术中发生的不良反应，B组患者的苏醒时间等。结果两组患者术前一般情况和术前肺功能测定均无显著性差异（P＞0.05）；两组患者的生命基础值无统计学差异（P＞0.05），麻醉诱导后B组患者的SBP、DBP在正常范围内下降显著（P＜0.05）；镜检过程中B组的循环较A组稳定，A组的确各种不良反应均明显多于B组（P＜0.05），B组术后苏醒用时15.8±5.5min。结论在内镜面罩供氧的前提下，使用七氟醚联合瑞芬太尼麻醉于肺功能减退老人支气管镜检安全和有效，值得提倡。关键词内镜面罩七氟醚瑞芬太尼肺功能减退老年人纤维支气管镜支气管镜检是呼吸内科医师常用而重要的呼吸道检查和治疗手段。由于气道的高敏感性，如何做好镜检的麻醉是一个关键，尤以本文的肺功能减退老年患者为甚。本文把内镜面罩供氧下七氟醚联合瑞芬太尼麻醉一法与传统表麻作比较。报告如下。1资料与方法1.1一般资料把需行无痛镜检ASA分级属Ⅱ～Ⅳ级的40例老年（＞65岁）患者随机分两组：鼻塞持续吸氧传统表麻组（A组，n=20）和内镜面罩氧七氟醚联用瑞芬太尼组（B组，n=20）。两组患者的年龄、体重、男女比例、并发的疾患以及检查前的肺功能测定等汇成表1、2。肺功能测定使用的同一台仪器测定（丹麦迪综合肺功能仪），记录其第一秒用力呼气容积（FEV1）、肺活量（VC）、呼气峰值流速（MEF）、一氧化碳弥散量（DLCO）和氧分压(Pa02)。表1两组患者一般情况各指标的比较（n=20）组别年龄（岁）体重（Kg）性别构比(男/女,例)疾病种类(例)COPO弥漫肺实变肺肿瘤合并高血压合并脑血管病A72.43±4.5864±208/12969116B74.26±4.1665±205/15127789注：与A组同项相比P＞0.05表2两组患者镜检前的肺功能测定值统计学比较（n=20）组别FEV1（%）VC（%）MEF（L·S-1）DLCO（%）Pa02（mmHg）A42.57±12.1957.77±12.303.11±1.1257.36±21.1469.44±9.72B43.21±11.3153.42±13.192.92±1.2659.21±20.1965.32±10.12注：与A组同项相比P＞0.051.3麻醉方法1.3.1麻醉准备工作药物准备：瑞芬太尼、丙泊酚及抢救药物；器械准备：带七氟醚的麻醉机，氧气，鼻咽通气管（大小各一），石蜡油及抢救插管支持呼吸的工具；病情评估：对病人的过往史、服药史，口鼻咽有关疾患，颈椎活动度，睡眠打鼾情况，心肺功能，气管插管难度等应有充分的思想准备；禁食8h，禁饮4h,检前30min肌注阿托品。1.3.2麻醉方法A组：鼻塞吸氧5L/min，2%利多卡因10ml充分局部喷洒3次，进镜后改经纤支镜供氧管道供氧。B组：项下垫一嗜喱垫使头稍后仰，内镜面罩吸氧去氮（FiO22L/min）5min后开始诱导：TCI-Ⅰ型注射泵（北京思路高）靶控输注瑞芬太尼3ng/ml和静注丙泊酚1～1.5mg/Kg。待患者睫毛反射消失，下颌松驰后经鼻孔缓慢插入预涂石蜡油的鼻咽通气管，系带加压固定内镜面罩于口面部，吸入8%七氟醚2min后调至3%-4%、瑞芬太尼调为5ng/ml维持，麻醉机排气阈调至15mmHg刻度处，镜检开始。纤支镜经内镜面罩镜检孔、鼻咽通气管进入，术中根据±20%基础压及呼吸频率（12-16次/分）、幅度变化调节吸入麻药浓度，出现呼吸抑制时减浅麻醉和提起下颏手控加压辅助给氧。出镜后即移除面罩改鼻塞吸氧。1.4监测项目采用同一台PM6000心电监护仪，记录两组患者麻醉前后、镜检中（峰值）BP、HR和SP02变化，记录患者呼吸抑制、呛咳、躁动、恶心、胸闷不适及操作被迫中断的次数，还有B组术后苏醒耗时等。低血氧：指SP02≤92%。操作被迫中断的介定：指SP02≤92%、胸闷不适或者躁动已经影响镜检的继续进行。1.5统计方法采用SPSS16.0统计软件包进行统计分析，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验,均数间两两比较采用q检验,计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统学意义。2结果2.1一般情况（见表1、2）A、B两组均为高龄患者，无论是年龄、体重、性别构成比，还是疾病种类、肺功能损度等均无统计学意义(P＜0.05)。2.2生命体征变化情况（见表3）两组患者术前一般情况和术前肺功能测定均无显著性差异（P＞0.05）；两组患者的生命基础值无统计学差异（P＞0.05），麻醉诱导后B组患者的SBP、DBP在正常范围内下降显著（P＜0.05），镜检中B组的循环较平稳，A组的SBP、DBP、HR和SP02无论是与本组基础值还是组间比较，均有显著性差异（P＜0.05）。表3围麻醉期两组病人的各项生命体征变化比较(±s,n=20)项目组别给氧前诱导前诱导后入镜时镜检中(峰值)SBP(mmHg)A144.86±15.78146.86±15.70166.86±12.60#177.86±13.70#B145.73±19.73120.62±16.77#※122.21±17.81#※125.93±17.67#无DBP(mmHg)A78.29±10.6178.42±11.1988.56±8.89#92.96±16.12#B78.71±10.2469.42±12.077#※67.15±11.337#65.77±12.30#※HR(bmp)A79.12±12.3779.11±12.3685.56±8.89#89.15±11.33#B77.55±12.5666.96±14.1267.15±14.33※66.56±8.89#※SPO2(%)A93.48±3..6094.93±2.5494.92±2.5591.44±3.09#92.88±2.05(最低值)B93.0±3.5396.34±1.61#※96.60±1.13#※96.60±1.13※#95.89±2.25※#(最低值)注：与本组的基础值相比较，#P0.05；两组同时间点相比，※P0.052.2麻醉过程中的不良反应（见表4）B组：有4例呼吸抑制，其中3例发生吸入七氟醚2min后；1例发生一过性低血氧，是由于麻醉过浅诱发呛咳屏气引起，经暂停操作，加深吸入麻醉及手控加压辅助供氧后好改善。A组：呛咳、躁动、一过性低血氧及暂时中断镜检操作的人次均明显高于B组，镜检时间亦明显高于B组（P＜0.05）。B组术后苏醒时间平均15.8±5.5min。表4两组患者麻醉过程中各项不良反应汇总及镜检时间（n=20）组别镜检时（例次）镜检时间(±s,min)呼吸抑制恶心呛咳躁动胸闷不适一过性低血氧暂时中断镜检A0520128121735.50±7.33B417※3※0※1※1※20.55±6.79※注：与A组相比：※P0.053讨论由于呼吸道防御性功能，在受到刺激时可产生剧烈的咳嗽、挛痉、屏气和恶心呕吐、疼痛等不适症状，不但严重影响了纤支镜检查的进程，还可引起气管粘膜损伤，甚至诱导哮喘及心脏病的发作，同时也给病人留下了难忘的痛苦记忆[1]。所以近年来纤支镜检在有条件的医院多已采用丙泊酚复合其他麻醉镇痛药一法替代传统的局部表麻。全麻不但可使患者镜检时处于睡眠状态，大大减少镜检引起的各种并发症，减轻了病人的肉体和精神上的痛苦,而且又可以保证医生镜检操作的持续性。该法中丙泊酚是主药,它的优点在于起效快，入睡安静，术后苏醒快且无记忆，最大的缺点在于对呼吸和循环系统有明显的抑制作用，尤其是高龄患者[2]。所以本文B组选择七氟醚和瑞芬太尼为主药，仅在诱导时使用少量的丙泊酚。其中七氟醚有着以下的特点：七氟醚血/气分配系数低,故麻醉诱导苏醒快,深度可控性强,肝肾副作用小,血流动力学稳定[3]；呼末七氟醚浓度达到2.5MAC时仍能保留自主呼吸，有通过麻醉深度对呼吸频率的影响达到一定程度的麻醉深度自我调节[4]；七氟醚可推迟缺血引起的心肌挛缩时间，对抗缺血性损伤，具有心肌保护作用[4]；用于老年人麻醉维持，具有术中生命体征平稳、无术中知晓、苏醒快等优点，是老年人较为理想的吸入麻醉药[4]；据李子刚[5]、葛缅[6]研究表明，丙泊酚和七氟醚均可达到快速诱导，丙泊酚起效更快、意识消失更短、插管时间更短，但七氟醚吸入麻醉诱导对血流动力学影响更小，更适合于老年人诱导。所以为达到起效快，循环稳之目的，本文B组选用了二者配伍诱导。但单是丙泊酚和七氟醚并不能很好的消除气管插管引起的应激反应，阿片类药物可以预防此类反应的发生［7］。瑞芬太尼是一种新型的超短时强效的阿片类镇痛药，其持续输注半衰期为4min，作用强度与芬太尼相似［8］。其能有效抑制喉镜置入和气管插管对机体的应激反应；由于起效快、半衰期短的特点，适合于TCI；瑞芬太尼血浆靶浓度3ng/ml复合吸入七氟醚能有效抑制老年人气管插管引起的不良反应，并较好的保持插管时的血流动力学稳定［9］。所以B组配伍中又复合了瑞芬太尼。结果，本文B组患者达到了迅速入睡，可入镜时间短，循环又相对稳定（诱导期血压仅在正常范围内下降）。综观表4可以看出，B组患者镜检的各项并发症均明显少于局部表麻的A组（P＜0.05），所以说全麻增加了患者镜检的舒适度，又降低了诱发伴发症发生的风险。但所有全麻药均有不同程度的呼吸抑制作用，并且镜检占用了呼吸道，妨碍麻醉医生对呼吸道的把控，术中发生严重的低氧血症可威胁患者的生命[10]。精心选好药物搭配，精确药物剂量，把控好药物推注速度，安置鼻咽通气管和内镜面罩都是麻醉必须顾及的环节。镜检结束后即改鼻塞吸氧，防止循环重吸入，加快了病人的苏醒。本文B组病例平均苏醒时间15.8±5.5min。但需指出的是，由于本文所有患者均是肺功能减退的老人，病情重，并发症多，为了降低手术风险，尽量缩短了镜检时间。对于带有治疗性质或估计时间较长的镜检，本人认为有必要加强和内科医师的沟通,增加CO2或血气分析的监测。另外，高浓度吸氧对于Ⅱ度通气障碍的病人有呼吸暂停的风险。参考文献[1]焦霞,张黎明,杨汀,等.肺功能减退老年患者异丙酚联合舒瑞芬太尼静脉麻醉支气管镜检查安全性评估[J].首都医科大学学报.2010,31(5):540-543.[2]高彦花,王辉,许立新,等.利多卡因复合丙泊酚用于老年患者无痛胃镜检查的临床观察[J].临床合理用药.2010,3(23):59-60.[3]张晓通,贾锡雨.七氟烷和地氟烷对上呼吸道反应的影响[J].中华综合医学杂志.2003,5(2):35-36.[4]周艳,熊平,郑艳萍,等.喉罩通气-七氟烷复合小剂量瑞芬太尼用于老年无张力疝修补的应用[J].实用临床医学杂志.2010,11(11):55-58.[5]李子刚,陈虹.七氟醚吸入麻醉诱导与异丙酚静脉麻醉诱导的临床比较[J].浙江预防医学.2005,17(11):75-76.[6]吴智龙，张锡林，曾秋红.芬太尼和咪达唑仑在纤维支气管镜检查中的应用[J].临床肺科杂志,2007,12(5):451.[7]黄伟，王健，罗林丽，等.七氟醚吸入诱导期间脑电双频指数和血流动务学的变化[J].中国循证医学杂志,2007,7(1):869-872.[8]周少丽,等.舒芬太尼和瑞芬太尼靶控输注静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术.中国内镜杂志.2006,8(8):787.[9]丁娜,李胜德.靶控瑞芬太尼复合七氟醚在老