低体重患儿心脏手术管理

优质护理服务在低体重患儿心脏病手术中的应用河北医科大学第二医院手术室代中军张巧丽励秀武【摘要】探讨优质护理服务在低体重患儿心脏手术中的应用：加强术前访视，强化安全管理，更多的为低体重心脏病手术患儿提供安全、优质、高效的术前、术中和术后的全期护理服务。体会：通过实施优质护理服务,提高患儿家属的满意度,取得了良好的社会效益，得到院领导、手术科室、手术医生一致好评。随着心脏外科手术技术、体外循环技术的不断提高，先天性心脏畸形的手术治疗逐渐向低年龄、低体重患儿的方向延伸。此类手术也与日俱增，为使患者满意，提高医院的竞争力，医院在提升技术水平的同时还必须改进原有服务模式，致力于向患者提供快捷便利、质优价廉的服务。我院为了真正体现以病人为中心，改善服务流程，创新手术机制，减少手术环节，节省术前时间，患儿在小儿内科基本控制肺炎、心衰等相关症状和完成术前准备后，直接由小儿内科送到手术室进行手术，术后直接由手术室送回心脏外科监护病房。自2010年起，由心脏外科与小儿内科、麻醉科、手术室等相关科室通力合作，开辟小儿先心病手术绿色通道。使室间隔缺损（VSD）、房间隔缺损（ASD）、河北医科大学第二医院手术室代中军050000Email:[e-mail]动脉导管未闭（PDA）等小儿先天性心脏病的患者获得了最佳的治疗时间，达到了预期的治疗效果。目前，已为近百例患儿实施了该类手术，手术成功率达100%。这样省去了来回转科的中间环节，为患儿获得了最佳的治疗时机，缩短了住院时间，降低了病人费用，大大提高了患儿治愈率。通过这些手术实践，我们总结出一套适合低体重患儿的手术配合管理经验。现介绍如下：1术前准备1.1术前探视术前1日由手术室护士去病房，认真阅读病例、与病区责任护士一起探视患儿和家属及向其家属了解患儿情况，做到心中有数。可通过形体语言，如触摸安抚、面带微笑地与患儿接触，减少其对护士的惧怕；与患儿家长沟通，耐心解答家长关心的问题，减少家长对手术的焦虑[1]。并向家属说明禁食的重要性以确保术前禁食。变被动询问为主动教育，变被动治疗为主动配合，这样患儿及家长的信任度提高，护患关系更加密切，体现了以病人为中心的整体优质护理的优越性，促进了患儿身体和心理两方面的康复和转归。1.2手术间准备心内直视手术要求无菌程度高，手术间应相对固定，应安置在百级手术间进行。术前30分钟开启空调。1.3器械及用物准备婴幼儿的心肌组织发育不成熟，手术视野小，使用的手术器械和材料应与其相匹配。术前根据患儿年龄、体重、手术方式准备好各种精细、小号的心脏手术器械。如小号开胸器、主动脉阻断钳、无损伤镊子、组织钳、心内拉勾及精细针持等，避免术中因器械选择不当造成心肌损伤。修补室间隔缺损及右室流出道准备涤纶补片和3/0、4/0带垫涤纶针线及4/0、5/0Prolene线。电刀、吸引器、微量注射泵、输液泵、小儿除颤器等，术前一日进行使用性能的检查。常规使用的手术用物如变温毯（或电热毯）、小儿冰帽、儿童型负极板、小儿鼻温、肛温探测头及安置手术体位所需的软枕、软垫、小号头圈等，需要准备齐全[2]。制作手术医生喜好卡，将每位主刀医生的习惯写在喜好卡上，术前准备是按照喜好卡进行准备，实现对手术医生个性化服务。1.4、静脉穿刺小儿血管比较细，再加上术前禁食水，血管不充盈，所以建立静脉液路比较困难。穿刺之前尽量使血管充盈，可以轻轻揉一揉，禁止拍打。新生儿因为没有过多的皮下脂肪妨碍静脉的显露，采用22G或24G套管针开放外周静脉的困难程度常小于3～6月的婴儿。新生儿静脉穿刺操作需加小心，即使已经退出了金属针芯，推送套管时仍然容易穿破静脉壁，导致穿刺失败。穿刺时要要压住患儿的膝部，防止套管针一经刺入患儿剧烈躁动，导致穿刺失败，穿刺成功后妥善固定。1.5、心肌保护液的准备配制心肌保护液保护心肌在心内直视手术中是很重要的，它可直接影响术中心脏复跳和术后心功能恢复。我院采用4℃冷停跳液行主动脉根部灌注法，配方为乳酸林格液432ml+10%氧化钾4ml+5%碳酸氢钠10ml+硫酸镁5ml+氟美松5mg+ATP10mg+2%利多卡因2ml+胰岛素4u，配制工作由巡回护士执行，如果保护液中存在杂质和微粒，阻塞到冠状动脉末端，可造成心肌损伤，要求护士严格执行无菌技术操作，剂量准确无误，于术日晨配制完毕后备用，贴上醒目标签，置于4℃冰箱中备用。1.6麻醉诱导药的准备在患儿到达手术室之前，巡回护士将麻醉诱导药物抽好，小儿用药量要求非常严格，所以需要稀释的药物一定要计算好浓度，盖好注射器封帽，注射器上贴上标签注明药物名称及剂量，安瓿留下备查。2术中管理2.1协同完成麻醉协助麻醉师备齐麻醉所用的药品、器材及各种抢救药品。认真检查室内各种仪器设备，使用物功能良好，处于备用状态，以保证麻醉的安全。麻醉诱导配合：可在患儿入睡或在母亲怀中注射麻醉诱导剂，入睡后抱入手术室，对于较大患儿，护士可将患儿安全地抱于手术床上，一边亲切地与患儿说话并给予抚摸，稳定患儿情绪，使其平静舒适度过麻醉诱导。给药时一定要与麻醉师核对药物名称、浓度、剂量、给药途径后经静脉诱导进行气管插管。气管插管配合：患儿取仰卧位，头保持正中“嗅花位”，麻醉师显露声门时，护士可根据麻醉师提示用右手从颈前推压喉头，左手传递已备好的气管导管给麻醉师。插管成功后，观察双侧胸廓起伏活动均匀一致，将牙垫从右口角置入，气管导管与通气装置相连接，帮助固定导管。安置患儿体位将肩部垫高度，保证呼吸畅通，维持循环系统的稳定。插管过程中，护士应固定患儿头部并监测生命体征，发现患儿的面色发绀、呛咳、心率改变症状，及时提醒麻醉师暂停操作，待氧合满意后即行再次插管。[3]配合麻醉监测，观察病情变化：协助麻醉师做好桡动脉穿刺和颈内静脉穿刺，用于术中监测动脉压、血气分析、中心静脉压及手术中用药、输血和急救。此外还应监测、温度、电解质、尿液，并连结各监测装置，理顺并固定各种管道，防止管道受压、脱落、被血块堵塞。术中因手术刺激、麻醉药物、体外循环干扰等因素，可使血流动力学随时发生改变，另小儿耐受性差，病情变化快，护士应密切观察监护仪的变化，预见性地观察患儿在术中的情况，与麻醉医师一起积极预防术中并发症和妥善处理意外，使手术顺利完成。术后护理：手术结束后与麻醉师共同护送患儿到心外监护病房，搬动患儿时动作轻柔，妥善固定胸腔引流管和动、静脉通路管道，防止脱落。转运途中注意保暖，用转运呼吸机持续辅助呼吸，连续监测。2.2手术体位患儿置平卧位，胸部用软枕垫高5°～15°，利于手术野的暴露，便于术者操作；枕部垫小号头圈、肘、踝和肩胛等突出部位用软垫保护。必须将患儿身下床单扯平拉直，保持平整干燥，小儿皮肤娇嫩，避免因手术时间长皮肤受压引起压疮。2.3温度控制与调节机体温度的监测和室温调节在婴幼儿体外循环手术中尤为重要。手术经过保温、降温、复温三个过程。2.3.1保温：术前手术床放置变温毯或电热毯，室温保持26℃～28℃，同时便于动静脉穿刺。在患儿一侧鼻甲和肛门齿状线以上部位分别放置鼻咽和直肠温度探头，以监测脑部和全身温度。2.3.2降温：手术开始后室温调至22℃～24℃，以配合体外循环时的机体降温。一般小儿心脏手术体外循环采用浅低温循环灌注方式，鼻咽温和直肠温须降至28℃～32℃。2.3.3复温：心内手术操作结束、转流复温时室温要恢复至26℃～28℃，撤除冰帽，启动电热毯或调节变温毯温度至28℃～30℃，辅助机体复温至鼻咽温和肛温达37℃～38℃。转流前和复温后重视体温变化，注意保暖，避免机体突然受过冷刺激而发生室颤甚至停跳等严重后果。2.4液体出入量控制CPB预充量可超过患儿血容量的2～3倍，CPB稀释时胶体渗透压明显降低，而肾脏的排水能力有限，容易引发心脏、肺组织间质水肿。因此建立静脉通道后按患儿身体的公斤体重，使用输液泵严格控制液体输注速度。2.4.1术前补液量：如给的液体过多，影响血液稀释度，所以我们要掌握这样的原则：以最小量维持正常血压即可，输入液体量越少越好。2.4.2开始复温时把液路打开，因为此时血管开始扩张，此时给速尿，可以把组织间隙的水分滤出。2.4.3停机后，各项指标（血压、温度、尿量、电解质等）都在正常范围内，开始给鱼精蛋白中和，第一次先给肝素量的0.8~1.2倍，争取给到1.5倍，加上体外循环加注的肝素量。发生水潴留时要充分利尿或超滤。2.5心脏停跳液的使用及心肌保护婴幼儿未成熟心肌比成熟心肌更易降温，心脏停搏时如果心肌降温过快，容易出现心肌挛缩而形成“石样心”，造成心肌缺血缺氧。所以灌注时要匀速灌入，使心肌均匀降温。停搏液一次性顺行灌注，灌注量为10～15ml/kg。在足够的低温条件下，停搏液不宜多次灌注，频繁灌注易发生心肌水肿。灌注压力应低于70mmHg，如灌注压力过高，可损伤冠状动脉，造成心肌缺血；如灌注压力过低，可使主动脉瓣闭合不充分，造成主动脉瓣返流。流量速度150～200ml/min，以减轻对微血管的损伤。心脏停跳时给适量冰泥敷于心脏表面使心肌均匀降温，勿用冰屑撒埋心脏，以免薄弱心肌冻伤。复温时备38℃～40℃温盐水于心脏切口缝合完毕后作心包腔冲洗，利于心脏复温和复跳。HTK液：一次维持心肌保护3小时以上。2.6修补材料的选择和处理婴幼儿心脏手术常用涤纶片或自体心包作房室缺修补及心室流出道的矫形。使用涤纶补片时，器械护士应根据修补部位准备合适孔度的涤纶片，如法洛氏四联症流出道矫形使用低孔度以防止渗血；房室间隔缺损选用中孔度利于手术后迅速被纤维蛋白沉积所封闭。裁剪涤纶片时，将涤纶片置于无菌干燥的弯盘中，使用锐利剪刀修剪，使边缘整齐不松散。自体心包使用前应做特殊处理，使组织致密度改变并提高其韧性。2.7监测生命体征术中监测心电、呼吸、有创动脉压、经皮血氧饱和度、三路体温、尿量等。巡回护士注意观察监护仪数据，及时检查和调整探头、线路（或管路），确保监测准确和稳定，并定时报告，以便与手术、麻醉、转流医师保持联系。超滤能提高血浆胶体渗透压和红细胞压积，使血流动力学得到良好恢复，有利于心功能的改善。但超滤时动脉血压有时会偏低，特别是在低体重先心病患儿，此时巡回护士更需严密监测动脉压和红细胞压积的变化。准备除颤仪、临时心脏起搏器等，以备急用。3小儿再次手术的护理要点由于再次手术时间长、变化快、难度大、手术创面渗血多，手术室护理密切配合可以使手术顺利完成。护理管理要点：由于手术时间较长，注意保护受压部位。常规准备腹股沟区，以备股动静脉插管需要。准备好冰帽、心电除颤仪，调制备用状态。准备好明胶海绵、止血纱布、生物蛋白胶等多种止血材料。准备好摇摆锯。再次手术患儿多为复杂先心病患儿，病情重且病情变化快，突发状况多，故参与手术护理人员应有丰富的工作经验，除熟练掌握常规手术配合外，还应根据手术进程的变化随时调整配合方案。4体会先天性心脏病的患儿体重偏小，脏器发育不成熟，抵抗力差。心脏多发畸形，术式较复杂，手术难度较大但又要求手术迅速顺利完成。因此，术前要做好相应的手术器械和用物准备；器械护士要熟悉各种手术方式及步骤，做到细致、准确、迅速地完成术中配合；巡回护士要具备熟练精准的穿刺婴幼儿静脉的技术，熟悉低龄儿的沟通技巧，使患儿的心理刺激降低到最低程度，术中做到随时了解手术进展，以密切配合手术的进行。护士扎实的理论基础、良好的沟通技能、果断的判断能力、娴熟的配合技巧，是保证手术成功的关键。手术室护理工作作为独立的学科越来越显示出她的专业性和重要性。手术室应以一流的护理质量、精益求精的护理技术、满意的服务态度，全心全意为病人及手术医生提供优质的护理服务。参考文献[1]袁瑾瑜，方淑娴.10公斤以下小儿心脏直视手术护理配合.临床护理杂志，2004，3（3）：48-49.[2]徐萍，刘英.小儿心脏病直视手术护理配合.现代护理，2010，7（21）：100.[3]张盈.小儿先天性心脏病手术麻醉与护理配合.柳州医学，2008，21（2）：106-107.