低温治疗与护理.

低温治疗与护理中山三院外科ICU蒋高智目录低温分类降温技术历史发展低温的护理低温低温可使脑细胞的氧需量降低，维持脑氧供需平衡，起到脑保护作用，是脑复苏综合治疗的重要组成部分。体温每降低l℃可使代谢率下降5％~6％。历史发展提出低潮+转择兴起40年代50-80年代90年代历史发展20世纪40年代，国外学者已将低温治疗用于体外循环心脏手术以期达到脑保护的效果。50-60年代，国内外学者曾将冬眠疗法用于治疗重型颅脑损伤病人。80年代，国内外学者研究发现28~35℃低温能降低颅脑损伤的死亡率。90年代初，国内学者江基尧提出把28-35℃的低温称为“亚低温的概念”。低温分类轻度低温33~35℃中度低温28~32℃深度低温17~27℃超深度低温16℃以下轻、中度低温（28~35℃）称之为亚低温亚低温治疗亚低温治疗又称冬眠疗法或人工冬眠,具体方法为降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸,为目前国内外临床最常用的降温方法。利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药,让患者快速进入睡眠状态并配合物理降温,使患者的体温保持在32℃~34℃范围内。病理机制临床作用提高血氧含量,促进有氧代谢;改善心肺功能及微循环使中枢神经系统处于抑制状态,对外界及各种病理性刺激的反应减弱,对机体具有保护作用降低机体新陈代谢及组织器官氧耗改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿适应症高热惊厥心肺复苏后脑病低温麻醉颅脑损伤及重型颅脑术后大面积脑梗死或脑出血新生儿缺血缺氧性脑病颅内感染患者禁忌症脑电无活动的昏迷或认知功能障碍者终末期患者活动性出血者凝血功能障碍者孕妇脑缺氧耐受的时限只有4-6分钟，超过会出现不可逆的损坏。ILCOR(国际急救与复苏联合会)提倡尽早、尽快实施亚低温治疗。持续进行12～24小时的亚低温治疗，有更好的疗效。亚低温治疗原则上越早越好，降温速度越快越好。低温治疗的时机药物降温物理降温降温技术药物降温一般通过服用各种退热药物来控制体温，常用药物有凡拉蒙、乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠灵等，注射冬眠合剂。特点：使用方便。缺点：降温效果有限，常用其它低温技术的辅助降温措施。Ⅰ号方：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，哌替啶(杜冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于高热、烦躁的病人，呼吸衰竭者慎用。Ⅱ号方：哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.3～0.9mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于心动过速的病人。Ⅲ号方：哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg，乙酰丙嗪20mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适应症同Ⅰ号方。Ⅳ号方：异丙嗪(非那根)50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.3～0.9mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于有呼吸衰竭的病人。Ⅴ号方：氯丙嗪(冬眠灵)50mg，异丙嗪(非那根)50mg，普鲁卡因500mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适用于少尿患者，对于有心率慢及心律紊乱者慎用。通用方：氯丙嗪(冬眠灵)冬眠合剂物理降温体腔降温血液降温体表降温可用冰水浸浴或冰屑、降温毯降温,也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。优点：简单易行。缺点：时间长，不均匀、难控制，易反跳。体表降温体腔降温用冷却的无菌生理盐水灌入胸腔或腹腔进行灌洗降温。优点：常用于手术中的降温。缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。血液降温：静脉输液法：30分钟静脉输注4℃的类晶体30ml/kg体外循环法：经体外循环机中变温器或体外膜肺ECMO进行降温血管内热交换法：将闭合的冷盐水循环管道插入静脉系统内进行降温过早复温有害,先撤去物理降温，让体温自然恢复，同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。推荐缓慢地复温,防止出现反弹性高温加重脑损害。复温原则是先撤物理降温，再撤药物降温。复温并发症电解质紊乱复温时的全身感染循环系统改变心律失常凝血功能障碍呼吸道并发症亚低温治疗的护理环境要求神经系统观察呼吸监测及护理人工气道护理循环监测体温护理物理降温的实施体位护理复温护理基础护理环境要求亚低温治疗的病人最好置于一个安静、空气新鲜的单间。室温应控制在20～25℃之间，以免因为室温过高而影响病人体温的下降和稳定。低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的症状，应特别提高警惕。严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。注意颅内压的监测。必要时给予脱水和激素治疗。神经系统观察冬眠合剂患者，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度。因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气。呼吸监测及护理密切观察呼吸频率、节律、胸廓起伏情况。注重人工气道的管理，及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡。维持呼吸道正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，防止肺部感染发生。人工气道管理严密观察循环系统功能，其中主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。若亚低温治疗有效，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐立即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环。循环监测低温治疗，保持肛温在32～35℃之间，颅脑患者应维持鼻腔温度在33～34℃。若体温超过36℃，亚低温治疗的效果较差。若体温低于32℃，易出现呼吸、循环功能异常。若体温低于30℃，易出现心律失常室颤。体温监测亚低温治疗结束复温时应先撤物理降温，让体温自然恢复。同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。切忌突然停用冬眠合剂，以免病情反复。若体温不能自行恢复，可采用加盖被子、温水袋等方法协助复温复温护理基础护理做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理。勤翻身、拍背，必要时使用气垫床，以防止肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等发生。氯丙嗪易引起便秘，因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现，必要时进行灌肠或使用缓泻剂。低温治疗患者适合平卧位不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。体位护理谢谢！