住院病历书写

康复科住院病历书写康复病房为医疗、科研和教学提供基础资料为医院管理提供医疗信息病人的健康保健档案保险依据医疗纠纷及诉讼时的重要法律依据培养临床医师临床思维能力，提高临床医师业务水平考核临床医师实际工作能力病历的作用康复科住院病历的组成住院病历首页入院志、住院病历病程记录（以时间顺序将排列的首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交/接班记录、阶段小结、转出/入记录）出院总结康复评定单有创伤检查和治疗、康复治疗、输血、自费药等等知情同意书辅助检查报告单化验单体温单医嘱单护理记录（包括危重病人特护记录、一般病人护理记录）康复科病历书写一般要求血型、过敏药物、化验异常者用红笔标记主治医师姓名下用蓝笔划线；副高以上医师姓名下用红笔划线病历中任何内容不允许有刮擦和涂改疾病名称不能用简写入院志或住院病历应在病人入院后24小时内完成；多次本院本科病人可写第×次入院志，对入院不到24小时出院的病人，可写入出院总结，格式同出院总结。首次病程记录要求住院医师在入院后8小时内完成。康复科病历书写一般要求入院志、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、必须由住院医师书写。由实习医师及各类未在我院注册的医师书写的各项记录，入住院病历、病程记录和出院总结，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。住院病人入院48小时内须有主治医师查房记录，入院72小时内须有副主任医师以上医师查房记录。病历中至少要有血、尿常规，结果要抄写在检验记录单上（也可酌情抄写一周内门诊所查化验结果）。化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。每张化验单的眉批处要标记化验项目和日期。异常者用红笔标出。康复科病历书写一般要求出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全，暂未归者在出院后2周内补全。对所有传染病不能漏诊、漏报。肝功能不正常者，要有乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者，要在病程记录中及出院总结中加以分析注明，但不必报传染病卡。对各种有创伤性检查、治疗、康复治疗、输血、自费药及医用耗材等的使用，都要求有病人和病人委托人双签名同意后进行。医师签名要求用正楷签写全名。有创检查、特殊检查及操作：MRI、CT、超声、骨密度、红外线热成像、尿动力学等检查；关节腔穿刺、封闭等治疗APTT↓25.0s住院志一般情况主诉：部位+主要痛苦+时间/术后时间，能导出第一诊断左膝关节外翻伤后不稳2年，术后5天双膝反复肿痛10年，术后2个月，疼痛、活动受限高处坠落伤后四肢麻木、无力1个月，术后3周突发左侧肢体麻木、无力，言语不清1+个月住院志现病史：疾病全过程初始症状或受伤情况＋即时处理（保守/手术）＋病情演变（加重/减轻/无改变）＋后续处理（保守/手术）＋遗留功能障碍＋重要阴性症状既往史个人史：运动训练史，伤前及伤后最好成绩；疫区旅居史婚姻史月经及生育史家族史住院志体格检查专科检查：骨科/神经内科辅助检查诊断第一临床诊断相应功能诊断其他临床诊断诊断举例：脑出血（左基底节区，恢复期）右侧偏瘫不完全性运动性失语C4骨折脱位术后不完全性颈脊髓损伤（运动平面：左C5，右C6；感觉平面：左C5，右C8）不完全性四肢瘫首次病程记录（8小时内完成）一、病例特点一般情况；主诉；现病史；体征；辅检二、诊断及鉴别诊断（精华）诊断：功能诊断不必单列一项鉴别诊断：术后病人可不写首次病程记录三、诊疗计划1.完善常规入院检查＋特殊检查2.定期康复评定：肌力检查、关节活动度检查（写清楚具体关节）、日常生活活动能力评定3.向患者及家属交代病情，协调康复目标，签署治疗同意单4.暂予肢体功能训练（具体部位、手法）、电蜡疗（部位）……，定期讨论调整治疗方案5.康复目标：近期……；远期……病程记录当日主诉＋查体＋检查结果回报＋上级医师查房＋对病情的判断＋有无医嘱入院前3天病程每天1次，以后可3天1次主治医师查房记录（第一次48h内；第二次3天内；以后1～2次/周）副主任/主任医师查房记录（72h内；）主治医师也在时要反映出来出院总结入院时病情摘要及初步诊断：主诉＋入院日期＋入院查体＋重要辅检＋诊断诊疗经过：完善检查、评定后，予康复治疗（具体项目）＋患者自觉症状演变＋其间重要检查＋更改/补充出院查体＋出院日期最后诊断建议：休假；继续治疗（康复/药物/往别科就诊）；出院带药（剂量、用法）其他诊断书：出入院时间＋诊断＋院外建议出院通知单转诊单：方章有效我科住院病历常见问题一般项目缺项页眉不填缺功能诊断或功能诊断不准确缺鉴别诊断病程中缺辅助检查的描述缺康复评定单