体制内外复旦大学上海医学院(第二组)

体制内外——复旦大学上海医学院(第二组)专题报告体制一词模糊而笼统，却是近年来在网络上被使用频率异常之高的词汇之一。中国文化向来崇尚庞大气象，一句话能被精简成四字成语便是语言大师，所以体制被广泛使用倒也不足为奇。只是我们选用体制作为标题，似是给本文设定了太过艰巨的任务。原因无它，只是谈到“中国医师培养”这一话题，想和大家探讨得太多——虽然方方面面都略有浅尝辄止之嫌，但方方面面又很难弃掉不说——所以，用体制一词才显得标题不过太过复杂，否则只能用我们想说的话来代替了。那么，首先要说的就是如何界定这体制，也就是我们想跟大家探讨一些什么。此处的体制指的就是“中国医师培养”的主流途径，包括又不限于医学生如何接受被中国认可的医学教育，毕业的医学生就职方向，年轻医师在医院内的职称晋升。培养一个医学生的过程对国家和个人来说，都是一个耗费极高的过程。漫长的学位攻读，基地医生规范化培训。对于付出如此昂贵成本的毕业生，就业选择随之愈加慎重。而谈到医学生向青年医师的转变，我们又不得不说到公立医院和私立医院之分——在十年之前，私立医院还不被大众所知，但伴随着国家医疗改革，私立医院日渐崛起是我们很难避之不谈的话题。可见，选用体制作为标题倒显得恰当不偏颇了。本文着重想和大家讨论以下三个方面的内容：公立医院和私立医院的区分、新兴出现的医生集团、中外医疗体制差异。它们要么是主流的体制之外的新生事物，要么是体制内外的对比。希望达到的目的是，和大家一起讨论中国的公立医院和私立医院分别应该如何自处，主流体制是否逐渐式微，私立医院是对公立医院的挑战还是补充，中国能否达到向美国一样的以私立医院为主体的局面。这一切都关系到医学生（我们）在将来如何做出职业选择和生涯规划。首先，要和大家讨论的是公立医院和私立医院的区别。公立医院是国家出资建造的医院，是中国目前的主体医院，不仅承担着绝大多数老百姓看病的任务，也承担着为国家医学生培养提供基地规范化培训的任务。公立医院的资金来源是国家或地方有关部门，而私立医院的资金来自于投资方，所以大众印象中的私立医院就是营利性医院。公立医院和私立医院有诸多不同之处：私立医院实行企业化管理，上至院长、下至员工均为聘用合同制，从管理体制上确保人员配置合理化、潜能发挥最大化、社会效益最佳化，是商业化体制，而公立医院是政治化体制。商业化体制意味着私立医院被投入到市场，接受市场的选择，只有提供更好医疗服务的私立医院才能在激烈的市场竞争中生存下来。这就造成了目前私立医生服务态度好，就诊环境好，公立医院服务态度差，住宿环境差；私立医院医生工作环境硬件设施较完善，无培训人员，环境较安静有序，公立医院医患矛盾较突出，三甲医院医生办公空间不足，进修、培训人员较多，环境较为嘈杂的局面。这样来看，似乎私立医院相比公立医院更能吸引病人。但实际情况并非如此，在中国大多数私立医院面临着“信任危机”。当公立医院的挂号大厅被患者挤得水泄不通时，一些私立医院的门前却冷冷清清。自2000年后，国家就已提出鼓励私立医院发展的指导意见，可十余年过去了，私立医院并未走进寻常百姓生活。信不过的背后有着许多的原因：一是目前知名的医生仍集中在公立大医院里，私立医院多为小病就诊，且主打一个或几个专科，难以和综合性的大医院抗衡；二是患者往往相信有一定官方背景的医疗机构，而部分私立医院所做的宣传常存在夸大甚至虚假成分。限制私立医院发展的深层原因仍是政策性的“歧视”。虽然这些年国家鼓励社会资金办医，但在医保政策、定价权力、人才流动等问题上，私立医院还是受到歧视或束缚（社保不予报销或者报销比例低）。另外，近年推进医药分开、药品降价等，造成的一部分损失都需要私立医院自己承担。私立医院迫于生计，会采取一些急功近利的营销手段，其结果会进一步伤害到他们的形象，造成恶性循环。另外，私立医院很难吸引到高质量的人才。目前的私立医院多为“哑铃”形人才结构，以退休医生和刚毕业的人为主，缺乏人才补给。人才培养能力也不足，有的地区私立医院卫生技术人员无法参加当地高级职称评审，即使参加，也难有晋升机会；国家投入大量资金组织住院医师培训、全科医师培训，但私立医院没有机会参与。如何解决目前私立医院在发展中遇到的这些问题呢？中国医院协会副秘书长庄一强说过这样一段话，笔者认为说得中肯而有建设性，与大家一起分享：首先，应该区分营利和非营利的私立医院。让公立医院、非营利私立医院为老百姓提供基本医疗服务，而营利性私立医院可以提供个性化的高端医疗服务以及差异化服务。其次，应该调整所有制结构比例。公立医院的比例应该降至医院体系的50%—60%，适当增加私立非营利医院的市场份额，让其比例占到25%—40%，以弥补公立医院的空缺。私立营利性医院的比例不应超过30%，以免陷入恶性竞争。第三，应完善医疗慈善投资环境。中国的慈善体系中几乎全是官方/半官方组织，例如中国红十字会、中国扶贫基金会等，缺乏独立第三方慈善组织，比如北京嫣然天使儿童医院这样由慈善基金举办的非营利性医疗机构。美国公立医院仅占15%，非营利性私立医院占69%，其余16%是营利性私立医院。与目前国内的情况相比，国外私立医院相当一部分是非营利性的，它们由慈善机构、基金会、财团法人、宗教社团等出资兴办；而中国的民营医院几乎都是营利性的。目前私立医院还处于发展期，同时也是淘汰期，确实有很多医院靠打广告等各种手段忽悠患者，但整个市场正在逐步规范，有影响力的私立医院在增多。北京和睦家私立医院的院长盘仲莹曾说：好的私立医院更充满感情、伦理和社会道德。但我们也不得不注意到，这些好的私立医院主要以高端客户为主，收费、服务模式都是围绕客户群来定位的。而且很多客户都购买了医疗保险，其大部分医疗费用由保险公司支付，因此他们不在意价格高低，更看重服务。是否好的私立医院都会成为贵族医院？很难在目前给出确定的答复，但我们想随着商业医疗保险的引入，国家社保政策对私立医院的逐渐开放，私立医院能够成为一份力量分担目前公立医院承受着的过重的病患负担，引导医疗市场的有序发展。对于医学生来说，医学生的学习培养需在公立医院完成，私立医院尚未成熟，但自由执医以及多点执医会成为今后发展的必然趋势。在私立医院发展的过程中，我国出现了另一新生事物——医生集团，也是我们想和大家一起讨论的第二个话题。医生集团又称为“医生执业团体”或者“医生执业组织”，有多个医生团队组成的联盟或者组织机构，英文名为“MedicalGroup”。“医生集团”可能属于医院，也可能是独立的“医生组织”，一般是独立法人机构，以股份制形式运作。根据美国医疗协会2012年的报告统计，5.6%的医生直接受雇于医院、是医院的雇员，83%的美国医生在“医生集团”中行医。目前在中国，发展的比较好的医生集团有张强医生集团、大家医联、哈特瑞姆心律专科医生集团。医生集团是医生的组织，也是一个团队，包含律师等诸多其他环节，更类似于医生经纪人的概念，让医生更专注于医疗本身，其他问题由集团解决。长久以来的就医习惯决定了，患者就医“认”医院多过“认”医生，医生集团的建立也对医生个人及团队品牌提出更高要求，随着医生集团的发展，有知名度的医生能够逐步成为吸引患者的主要因素，从医院到医生，患者就医路径的转变，或许也正是医生集团的机遇所在。就目前的形势来看，虽然医生集团快速大量出现，但在现有的医疗体系中，仍然是补充地位，并非主流。张强医生集团的创始人张强曾表示，医生集团面临的挑战之一就在于，长时间以来的就诊习惯决定了，医院门诊几乎成为医生获取患者的唯一来源，这也就意味着医院的品牌在很大程度上成为医生群体品牌的代名词，大多数体制内医生对于患者来源并没有太多危机感。即便患者数量没有达到诸多大医院的爆场面，体制本身仍然为医生的收入提供了基本保障。一旦脱离医院品牌，医生会面临很大挑战。所以，目前诸多医生创办医生集团时，仍留在体制内。医生在医生集团内属于多点执业的兼职形式。大家医联”的创始人，阜外心血管病医院副主任医师孙宏涛在接受媒体采访时坦言，“因为我们是理想现实主义，如果从公立医院辞职，自由执业很纯粹、很好，但是在现实条件下，很多医生没有个人品牌，这个品牌的塑造需要一个过程。留在体制内，我们一方面可以获得医、教、研这种平台的滋养和积淀、上升，另一方面，还可以通过多点执业的形式，实现我们的理想。这是一种双赢。而且，体制内医生加入我们团队，不会有太大的选择成本和沉没成本，牺牲不会太多。”但留在体制内医生创办的医生集团，该如何处理与院方的关系是很难说清道明的问题。另外，体制内医生创建的医生集团成为占了不少比例，但体制内医生这个身份本身似乎就颇显尴尬，作为一群标准的既得利益者，享受国家和政府赋予的职称和头衔。成立医生集团，在坐拥这些资源的同时，又把钱赚到手。尽管目前诸多体制内医生集团仍宣称处不盈利阶段，既是集团，就要有所营收，体制内人员要做集团，岂不尴尬？相比中国目前复杂而又尴尬的医疗体制，国外某些国家的医疗体制已经发展得更为完善（虽然他们同样面临着诸多待解决的问题，比如美国医保覆盖率低的问题）。在新加坡，医生可多点执医，但公立医院医生退休后待遇好。医学生毕业后前五年需在公立医院就值，五年后可自由选择，大多选择公立医院；对患者，私立医院排队时间较长，但就医体验较好。在韩国，65%医学生毕业后选择私立医院；对患者，大多数患者选择就诊私立医院，公立医院就诊主要为老年患者人群。摆在我们面前的问题不少，但机遇也同样不少。跳出体制，需要更大的智慧和勇气；留在体制内，更保险安稳，也意味着要承受体制带给我们的限制和压力。如何做出选择，是依靠每个人内心的衡量尺度。对于本文中提到问题的探讨还远远没有结束，本文只是从我们的角度出发谈了一些我们所知所想，诚信接受指正，也愿抛砖引玉听到大家的想法。