体温护理与评估.

体温护理与评估一、正常体温的生理变二、体温评估三、护理措施基本要求•要求：•1、掌握体温的评估及测量•2、熟练掌握体温的记录、体温计的清洁、消毒和检查方法。主要内容基本概念体温的评估护理措施基本定义•体温定义：也称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。其特点是相对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度也称体表温度，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体和温度。•体温的形成：由三大营养物质、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。体温的生理过程产热产热过程机体的产热过程是细胞新陈代谢的过程。主要的产热器官是肝脏和骨骼肌。产生热量的主要因素有：食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高等。散热人体最主要的散热器官是皮肤，呼吸、排尿、排粪也散发部分热量。人体的散方式有辐射、传导、对流、蒸发四种。•1、辐射：指热由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与它不接触物体表面的一种方式。它是人体安静状态下处于气温较低环境中主要的散热形式。•2、传导和对流：传导是机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体表面的一种方式，传导散热取决于所接触物体的导热性能。对流是传导散热的一种特殊形式，是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。•3、蒸发：由液态转变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式，临床上对高热病人采用乙醇的蒸发，引起降温的作用。体温的调节自主性体温调节和行为性体温调节两种方式。•1、温度感受器：•（1）外周温度感受器：为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括冷热感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢；•（2）中枢温度感受器：指存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元。•2、体温调节中枢：•（1）下丘脑前部：为散热中枢，其生理作用：①血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散热；②增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热闹目的；③降低细胞代谢，减少产热；④减少肌肉活动，防止产热过多。（2）下丘脑后部：为产热中枢，其生理作用有：①血管收缩，减少辐射散热；②减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；③提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；④寒战，增加产热。机体正常体温波动范围•1、正常体温：临床上常以口腔、直肠、腋窝的温度来代表体温。三种测量方法，直肠温度最接近于人本深部温度，而日常工作中，采用口腔、腋下温度测量更为常见、方便。•部位平均温度正常范围•口温37℃36.3~37.2℃•肛温37.5℃36.5~37.7℃•腋温36.5℃36.0~37.0℃生理变动体温可随昼夜、年龄、性别、活动等出现生理性变化，但其变化的范围很小，一般不超过0.5~1.0℃。正常人体温24h内呈周期性波动，清晨2~6时最低，午后2~8时最高。不同年龄由于基础代谢水平不同，体温也不同，婴儿体温略高于成年人，老年人双略低于成年人。女性体温平均比男性高0.3℃。体温升高体温过高：又称发热，指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，一般而言，当腋下温度超过37℃或口腔温度超过37.5℃，一昼夜体瘟波动在1℃以上可称为发热。发热可分为感染性发热（较为多见）和非感染性发热两类。•1、发热程度（以口温为例）可划分为：低热：37.3~38.0℃中等热：38.1~39.0℃高热：39.1~41.0℃超高热：41.0℃以上。发热的生理病理过程（1）体温上升期：此期特点是产热大于散热；体温上升可有两种方式：A、骤升是体温突然升高，在数小时内升至高峰；B、渐升是指体温逐渐上升。（2）高热持续期：此期特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡。（3）退热期：此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。退热方式有骤退和渐退两种，对于骤退型者由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降，脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象。主要表现为皮肤潮湿、大量出汗。发热伴随症状（1）寒战：如肺炎、败血症、胆囊炎、肾炎（2）淋巴结肿大：如口、咽部感染（3）出血现象：如出血热、败血症、白血病等（4）肝脾肿大：白血病、疟疾（5）结膜充血：出血热、斑疹伤寒（6）单纯疱疹：肺炎、脑炎（7）关节肿痛：风湿热、败血症（8）意识障碍：头痛和抽搐，见于中枢神经系统感染体温过低定义：体温低于正常称为体温过低1、原因:散热过多；产热减少；体温调节中枢受损。2、分期：轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：30℃致死温度：23～25℃3、常见症状：发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱，晚期可能出现昏迷。热型（1）稽留热：体温持续在39～40℃左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1℃。(肺炎、伤寒）（2)弛张热：体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。（败血症、化脓性疾病）(3)间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，以过一个间歇。又反复发作，即高热期和无热期交替出现。（疟疾病）(4)不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。（流感、癌症发热）三、护理措施①测量体温1、体温计种类与构造（1）水银体温计（2）电子体温计（3）可弃式体温计（二）体温检查法（略）体温计的清洁消毒法目的:防止交叉感染•1、消毒液：0.1%过氧乙酸、70%酒精、3%碘2、腋、口表消毒法—用后浸泡液（0.1%过氧乙酸）时间：30分钟取出→再30分钟后取出用温开水冲净→备用3、肛表消毒法—用后用消毒液纱布擦净，按上法进行消毒。高热病人的护理•（1）心理护理—评估异常心态—缓解紧张情绪•（2）观察—每4h测温一次，正常3天后改2次/日，同时测R.P.BP—异常与医生联系。•（3）保温—对寒战•（4）降温：物理降温药物降温—据医(5)补充营养和水分体温过低病人护理体温过低—体温低于35℃以下者•常见于—新生儿、早产儿、极度衰竭、老慢支并肺部感染者。处理：每小时温T一次至复正常新生儿、早产儿—放温箱保温•老人：处理：室温（24--26℃）加盖棉被、热水袋(水温不↑50℃)同时观察P、R、BP的变评估操作方法正确，测量结果准确。护患沟通有效，病人主动配合。