佛山市居住证申请表流动人口信息登记表(定稿)

佛山市居住证申请表/流动人口信息登记表★区______________★镇(街)__________________派出所___________________★村(居)委__________________基本信息★姓名★性别□男□女相片★民族★出生日期年月日★文化程度★政治面貌是否领取流动党员活动证□是□否宗教信仰常住户口所在地类型身高CM★身份证号码★户籍地址_____________________省_____________________市_____________________县(区)________________________________________________________________________户籍地电话区号______电话号__________________移动电话交通工具□摩托车□汽车□无车牌号码★来本市日期年月日★婚姻状况□未婚□初婚□再婚□离婚□丧偶□其他结婚日期年月日子女数男孩______个，女孩______个★就业状况□在职□灵活就业□无业单位名称单位地址单位电话是否参加社保□是□否职业配偶信息姓名证件类型□身份证□护照□其他证件号码是否同住□是□否户籍地址居住信息★现居住地址入住日期年月日有效期限月居住处所类型居住事由□务工□务农□经商□服务□因公出差□借读培训□治病疗养□保姆□投靠亲友□探亲访友□旅游观光□其他居住方式□单身居住□家庭居住□合伙居住□集体居住（单位宿舍）□其他离开日期年月日去向居住证签发日期年月日出租屋编号函调情况备注身份证复印件（填表人均须在背面签名确认填写内容的真实性）以下为18至49周岁已婚育龄妇女填写计生证证明种类□国证□服务证□临时证□其他□无证有效期至证件号码验证日期一孩情况姓名：；年月日；□男□女；□内□外生育证号出生证号出生地点□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内卫生防疫计划免疫证□有□无南海接种□是□否迁入时间年月日迁入时间年月日二孩情况姓名：；出生时间：年月日；□男□女；□内□外生育证号出生证号出生地点□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内卫生防疫计划免疫证□有□无南海接种□是□否迁入时间年月日迁入时间年月日三孩情况姓名：；出生时间：年月日；□男□女；□内□外生育证号出生证号出生地点□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内卫生防疫计划免疫证□有□无南海接种□是□否迁入时间年月日迁入时间年月日避孕节育情况种类□男扎□女扎□上环□服注药□避孕套□外用药□皮埋□其他□未避孕手术日期年月日手术地点□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内村外□本村手术医院当年孕产情况预产期现孕孩次原因□政策外□政策内□意外□其他孕产结果□活产□死产□补救措施手术日期年月日手术地点□省外□省内市外□市内区外□区内镇外□镇内村外□本村手术医院填表人声明：本表内容由本人如实填写，如有虚假，造成不能享受居住证相关待遇的，由本人承担。填表人签名：年月日流管站操作员审核签名佛山市流动人员和出租屋管理工作领导小组办公室监制填表说明：一、填表对象：在佛山市辖行政区内16周岁以上（含16周岁）的非本市户籍流动人员以及租住出租屋的本市户籍人员。二、对于有选择项的项目，在对应项目前打“√”，此类项目只能单项选择；三、使用蓝色或黑色钢笔（签字笔）填写表格，表中带“★”的项目为必填；四、张贴流动人员近期一寸免冠照片；五、文化程度在以下项目中选择：研究生、大学本科（简称“大学”）、大学专科和专科学校（简称“大专”）、中等专业学校或中等技术学校、技术学校、高中、初中、小学、文盲或半文盲；六、政治面貌在以下项目中选择：中共党员、中共预备党员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派民主人士、群众；七、是否领取流动党员活动证：由政治面貌为“中共党员”的人士填写；八、宗教信仰在以下项目中选择：佛教、道教、伊斯兰教、天主教、基督教、其他、无；九、交通工具既有“摩托车”又有“汽车”的，只勾选“汽车”即可；十、就业状况为“无业”的，则单位名称、单位电话、单位地址和职业不用填写；就业状况为“灵活就业”的，则单位名称、单位电话、单位地址不用填写；十一、职业在以下项目中选择：高新技术及现代化服务业、文教工作人员、治安保卫人员、保姆、护工、制造业、建筑业、娱乐餐饮消费性服务业、机关工作人员、商贸业、居民服务业、农林畜养业、工人、其他；十二、常住户口所在地类型在以下项目中选择：省内城区、省外城区、省内市辖镇、省外市辖镇、省内县辖镇、省外县辖镇、省内乡村、省外乡村；十三、配偶姓名、是否同住：只作为婚姻状况为“已婚”人士必填项目；十四、居住方式在以下项目中选择：单身居住、家庭居住、合伙居住、集体居住（单位宿舍）、其他；十五、居住事由在以下项目中选择：务工、务农、经商、服务、因公出差、借读培训、治病疗养、保姆、投靠亲友、探亲访友、旅游观光、其他；十六、居住处所类型在以下项目中选择：租住房屋、企事业单位内部、个体店摊、购买房屋、临时工棚、居住家中、其他；十七、申办居住证时，居住证号码、居住证签发日期、有效期限由工作人员填写；十八、避孕节育情况、当年孕产情况、查环查孕情况中的手术/查验医院，只作为手术/查验地点为市内区外、区内镇外、镇内村外、本村时填写；十九、备注：填写在登记过程中出现的其他情况；二十、填表人：由流动人员签名；审核人：由协管员或操作员签名。