借鉴-天津市医疗机构手术分级管理规范

天津市医疗机构手术分级管理规范为了确保手术安全和手术质量，提高医疗质量，加强各级医疗机构和医师的手术管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《天津市医疗机构医院管理评价指南实施细则（试行）》，结合本市实际，制定本规范。一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大、风险高的各种手术。（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种手术。（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度适中、风险低的各种手术。（四）丁类手术：手术过程相对简单，手术技术难度较低的普通常见手术。注：除儿科手术外，微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级根据卫生技术资格及受聘职务，确定手术医师的分级。所有手术医师均须依法取得执业医师资格。（一）住院医师1.低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内。2.高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上。（二）主治医师1.低年资主治医师：担任主治医师3年以内。2.高年资主治医师：担任主治医师3年以上。（三）副主任医师1.低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。2.高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。（四）主任医师1.低年资主任医师：担任主任医师3年以内。2.高年资主任医师：担任主任医师3年以上。三、各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。（七）低年资主任医师：熟练完成甲类手术。（八）高年资主任医师：完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。四、各级医院手术范围（一）三级医院可以开展甲、乙、丙、丁各类手术。（二）二级医院可以开展乙、丙、丁各类手术；二级甲等医院有条件的，经市卫生局批准后，可以开展部分甲类手术。（三）一级医院可以开展普通外科专业的丁类手术。（四）一级医院以下的门诊部、诊所（医疗美容机构除外）严禁开展外科手术。医师手术范围不能超出从事医疗活动的医院手术范围。五、手术审批权限（一）甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。首次开展的甲类手术和特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处（科），由业务副院长审批。（二）乙类手术：副主任医师以上人员签发《手术通知单》。（三）丙类手术：高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。（四）丁类手术由主治医师审批，并签发《手术通知单》。（五）开展重大的新手术以及探索性的科研手术项目，需经医院学术委员会论证后，并经医院医学伦理委员会评审后，上报市卫生局审批后，方能在医院实施。（六）被手术者系特殊保健对象的，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人，须经科内讨论，科主任签字报医务处（科）审核，由业务院长或院长审批，并将有关情况上报市卫生局。（七）执业医师异单位、异地行医手术，需按《中华人民共和国执业医师法》、卫生部《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。（八）在紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当采取果断措施，积极救治，并及时向上级医师和医院行政总值班汇报，不得延误抢救时机。六、管理要求（一）各级医院和各级医师须要严格执行手术分级管理规定，对发生一级医疗事故的主要责任人员，医疗机构应将其手术级别降至下一级，时间不少于1年；对发生二级医疗事故的主要负责人，手术级别降至下一级6个月。曾发生一级或二级医疗事故的主要负责人，手术级别降至下一级3个月。曾发生一级或二级医疗事故的主要负责人，在2年内再次作为主要责任人发生医疗事故的，暂停其手术1年，直至取消手术资格，并将鉴定材料和处理情况由医疗机构医务科归档备案。重新恢复手术及手术级别的，须经医院考核并批准同意。（二）各医疗机构应建立相应的手术分级考核制度，加强各级医师熟练掌握相应手术操作常规技巧的考评。考评结果应纳入执业医师年度考核、科室年度考核、职称评定、岗位职责和综合目标管理体系。附件：天津市医疗机构临床各科室手术分类（试行）天津市医疗机构临床各科室手术分类（试行）一、普通外科甲类手术：1.胰十二指肠切除术、胰体尾切除术2.肝脏肿瘤左、右半肝切除术或三叶切除术；尾叶肝切除术3.胆道肿瘤根治术4.复杂的胆道再次手术5.扩大全胰腺切除术6.胰管空肠内引流术，胰管切开取石术7.颈动脉及体瘤切除术8.腹主动脉瘤切除、大血管移植术9.肢体动脉硬化性闭塞、动脉旁路手术10.甲状腺癌颈淋巴结廓清术11.甲状旁腺肿瘤切除术12.甲状腺机能亢进、甲状腺大部分切除术13.全或近全甲状腺切除术14.腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术15.新开展的各种手术16.复杂的腹腔镜及内镜的诊疗手术17.胃癌根治术18.结肠癌根治术附件：19.直肠癌根治术20.门静脉高压的各类分流术及断流术21.胸腹联合损伤的救治手术22.急性动脉栓塞取栓手术（内脏）乙类手术：1.甲类手术以外的肝、胆、脾的各种手术2.胃部及十二指肠手术3.回盲部切除术4.改良根治乳癌切除术5.复杂环状痔切除术6.复杂高位肛瘘切除术7.颈动脉内膜剥离（脱）术8.腰交感神经切除术9.急性动脉栓塞取栓手术（肢体）10.复杂疝修补术11.腹部损伤剖腹探查术12.胰腺囊肿内引流术13.肝囊肿内引流术丙类手术：1.肝脓肿切开引流术2.小肠切除、肠吻合术3.胃肠造瘘、造口还纳术4.胃肠穿孔修补术5.大隐静脉高位结扎及曲张静脉分段拉除（剥脱）术6.单纯胆囊切除术7.乳房切除术8.单纯乳房肿块切除术9.PTC及PTCD技术10.颈、腹股沟区淋巴结活检术11.甲状腺结节、囊肿切除术12.肢体（不包括肩、髋关节）截断术13.阑尾切除术14.疝修补术15.体表肿瘤、异物摘除术16.痔核切除、肛旁脓肿切开引流17.体表脓肿切开引流术18.静脉切开术19.腹腔穿刺术20.痔上粘膜切除固定术（PPH）21.指（趾）截断术丁类手术：1.清创缝合术2.拔甲术二、骨科甲类手术：1.罕见疑难杂手术，科研手术，新开展手术或新术式2.脊椎前路及前后路联合手术（颈、胸、腰）3.颅颈交界区手术（寰枕，寰枢畸形，外伤）4.颈椎后路减压及椎板成形术5.脊柱骨折脱位切开复位内固定6.胸椎管狭窄后路减压术7.脊柱结核病灶清除植骨融合内固定术8.胸腰段，腰段多节段严重退变性椎管狭窄症手术9.人工椎间盘置换术10.脊柱后路椎板减压术及椎弓根内固定术11.全关节人工关节置换术及翻修术（膝，髋，肩，踝）12.吻合血管的游离第Ⅱ足趾移植再造拇指、手指术13.吻合血管的拇甲瓣再造拇指术14.吻合血管的皮瓣或肌皮瓣移植术15.吻合血管的游离骨移植术16.臂丛神经的松解、吻合、移植及神经移位术17.背阔肌、胸大肌移位术18.先天性髋脱位手术及翻修术19.胸腔出口综合征减压术20.先天性高肩胛改良word手术21.先天与特发性脊柱侧凸矫形术22.骨盆骨折切开复位内固定术23.髋臼骨折切开复位内固定术24.肩胛骨骨折切开复位内固定术25.四肢长管状骨骨折合并血管神经损伤的手术治疗26.陈旧性长管状骨骨不连植骨固定术（内固定、加压外固定）27.软组织损伤的修复与重建术（肩袖、膝关节交叉韧带、侧副韧带等）28.感染骨折的治疗（病灶清除、死骨摘除、肌瓣、肌皮瓣局部转移、开放植骨等）29.微创稳定系统（LISS）治疗骨干骺端骨折30.带旋髂深动脉蒂髂骨瓣植骨术31.关节镜下韧带重建术32.复杂腕部骨折脱位的切开复位内固定术33.肢体延长术34.儿童髋内翻矫形术，发育性髋臼发育不良手术35.儿童股骨头坏死晚期手术治疗36.四肢长骨陈旧骨折畸形愈合，切开复位，植骨内固定术37.肩关节复发性脱位切开复位术（韧带，肌腱加强缝合骨组织等）38.四肢大关节陈旧性脱位切开复位术39.髋关节旋转截骨术40.儿童下肢成角畸形（Ilizarov支架）41.复杂性先天性四肢畸形矫形术42.成人全髋关节置换43.成人膝表面置换术44.成人肩、肘、踝人工关节置换术乙类手术1.腰椎间盘脱出，髓核摘除术（包括常规手术及椎间盘镜）2.B超或CT引导下的脊柱穿刺活检，脊柱成形术3.腰椎管狭窄，椎板减压术（不行内固定）4.脊柱结核病灶清除5.人工股骨头、肱骨头置换术，肘关节置换6.关节清理术，滑膜切除术7.膝，踝关节融合术8.四肢骨切开复位钢板内固定9.LLIZAROV四肢畸形矫正术10.断肢（指）再植11.四肢岛状皮瓣转移术12.周围神经损伤（缺损）的修复术13.先天性马蹄内翻足手术及翻修术14.先天性胫骨假关节手术15.截骨术16.良性骨关节肿瘤切除功能重建术17.四肢骨折交锁髓内针内固定术18.关节镜手术19.屈肌腱鞘内损伤游离肌腱移植术20.血管损伤吻合或血管移植术21.各部位周围神经卡压综合症松解术22.手部骨折切开复位内固定术23.游离神经移植吻合术24.周围神经损伤晚期功能重建术25.带蒂皮瓣移位术26.习惯性髌骨滑脱外侧关节囊松解、内侧关节囊紧缩、半腱肌腱移位术27.陈旧性孟氏骨折切开复位环状韧带修补术28.股骨头坏死打压植骨术29.臀肌挛缩松解术30.儿童骨干骨折的微创治疗（弹性髓内内固定）31.儿童肘内翻截骨术丙类手术1.肌腱移位术，跟腱延长术2.低毒性骨脓肿病灶清除术，骨髓炎病灶清除术3.良性骨肿瘤切除或刮除植骨术4.小儿肌性斜颈矫正术5.腘窝囊肿切除术6.拇外翻矫形术7.截肢（指、趾）术8.骨疣切除术9.关节融合术10.小儿扳机指松解术丁类手术1.关节脱位手法复位术2.关节腔切开引流术3.骨牵引术4.常见骨折手法复位术5.游离植皮术6.筋膜间隙综合症切开减压术7.截指（趾）术8.腱鞘囊肿切除术三、神经外科甲类手术1.天幕下脑肿瘤切除术2.脑干肿瘤切除术3.颅内巨大肿瘤（直径大于6cm）及位于功能区或位于丘脑的深位肿瘤切除术4.高颈段脊髓肿瘤或脊髓髓内肿瘤切除术5.颅底肿瘤切除术6.颅内动脉瘤夹闭术7.脑血管畸形切除术8.颅内外血管吻合术9.颈内动脉内膜剥脱术10.经蝶窦入路手术11.儿童脑瘤切除术12.用于治疗目的的神经外科介入术13.新开展的各种手术乙类手术1.脑立体定位术2.脑浅表肿瘤切除术3.除脊髓髓内肿瘤以外的椎管内肿瘤切除术4.椎板减压术5.脑脓肿切除术6.脑室-腹腔分流术7.神经吻合术丙类手术1.各种颅骨手术2.钻颅，引流，抽吸手术3.各种颅脑创伤的救治手术包括复杂的头皮清创术，开放性颅脑创伤清创术，颅骨凹陷骨折复位术4.颅内血肿清除术5.周围神经或神经节封闭术6.脑室穿刺引流术7.经动脉向颅内注入化疗药物的手术8.全脑血管造影术丁类手术1.轻型头皮外伤清创缝合术2.头皮肿瘤切除术3.腰椎穿刺术四、胸外科甲类手术1.气管（支气管、隆凸）切除术2.气管（支气管）破裂修补术3.支气管（肺动脉）袖式肺叶切除术4.胸膜肺切除术5.全肺（肺叶）切除术6.胸腔镜辅助肺叶切除术7.肺减容术8.食管切除，食管胃吻合术（主动脉弓下、弓上、颈部吻合）9.食管切除，空肠间位吻合术10.食管切除，结肠代食管术11.胸腔镜辅助食管癌切除术12.食管破裂修补术13.贲门癌切除，食管胃吻合术14.全胃切除，空肠代食管术15.复杂纵隔肿瘤切除术（需切除1个或更多受侵器官）16.胸腔镜纵隔肿瘤切除术17.胸廓成型术18.胸膜肿瘤和胸壁整块切除术19.普胸手术中的人造血管移植术20.漏斗胸（鸡胸）矫正术21.胸廓出口综合征的手术治疗22.胸骨部分（或全部）切除与重建23.食管裂孔疝修补加胃底折叠术乙类手术1.肺局部（肺段）切除术2