偏头痛(2015年6月).

偏头痛的分类及鉴别诊断北京大学人民医院神经内科高旭光偏头痛研究的历史回顾2013版偏头痛的国际分类头痛宁基础与临床研究举例原发性头痛的鉴别诊断偏头痛研究的历史回顾2013版偏头痛的国际分类头痛宁基础与临床研究举例原发性头痛的鉴别诊断偏头痛是致残性疾病之一许多伟人和名人都是头痛的受害者马克思、达尔文、诺贝尔、托尔斯泰、柴可夫斯基、拿破仑高旭光.头痛的研究历史面面观.中国神经免疫学和神经病学杂志2010,17(5):385-386SilbersteinSD.AtlasofMigrainandotherheadaches.2edition.Tayor&Francis.LondonandNewYork.2005•头痛是神经内科门诊和急诊最常见的症状之一•普通人群中一生中有头痛经历者多达95%•WHO前10位的致残性病因中包括头痛•女性头痛位居前5位AhmedF.BritishJournalofPain.2012;6(3):124-132中国偏头痛的发病率为9%，女性12.8%，男性5.9%;女性与男性的优势比为2.25祖国传统医学认为——头痛属头风范围，研究历史悠久，并探索了一些成功的治疗经验YuShengyuan，etal.ThePrevalenceandBurdenofPrimaryHeadachesinChina:APopulation-BasedDoor-to-DoorSurveyhead.Headache.2012;52(4):582-591.原发性头痛紧张性头痛占60%~80%偏头痛占26%（男7.6%，18.3%）丛集性头痛占0.1%中国人中原发性头痛的估算1年患病率高达23.8%，其中偏头痛9.3%、紧张性头痛10.8%和慢性每日头痛1%。AhmedF.BritishJournalofPain.2012;6(3):124-132偏头痛和紧张性头痛占95%5%为致残性头痛绝大多数致残性头痛为慢性偏头痛、药物使用过度性头痛和三叉自主神经性头痛曹操(公元155-220)“头痛欲裂,不可忍”佗曰：“大王头脑疼痛，因患风而起。病根在脑袋中，风涎不能出，枉服汤药，不可治疗。某有一法：先饮麻沸汤，然后用利斧砍开脑袋，取出风涎，方可除根。”《三国演义》第七十八回西医之父-古希腊著名医生希波克拉底（Hippocrates，约公元前460~377）大约在公元前400年就描述过右眼的闪光现象，接着是剧烈的头痛古希腊医生阿瑞蒂亚斯（AretaeusofCappodocia，公元2世纪）最早提出了偏头痛性头痛（migraineheadache）偏头痛（migraine）一词源自希腊字的“偏头痛-hemicrania”，大约在公元200年由古罗马医生、自然科学家和哲学家盖仑（Galen129~199）引入最早用麦角治疗偏头痛的是德国的奥伊伦贝格Eulenberg1883、美国的托马森Thomason1894和英格兰的坎贝尔Campbell18941918年瑞士巴塞尔的年轻化学师阿瑟斯托尔（ArthurStoll1887~1971）首次分类出麦角胺1925年茹思林（Rothlin）采用酒石酸麦角胺皮下注射成功地救治了一例严重的难治性偏头痛患者1944年美国哈弗医学院生理系的巴西博士研究生里奥（LeaoAAP）提出皮层扩布抑制（corticalspreadingdepression，CSD）学说，以3mm／min的速度扩散1938年Wolff提出麦角胺对偏头痛的作用机制（ArchNeurolPsychiatr1938,39:737-763）1991年2月，第一个5-HT1B/1D受体激动剂-舒马曲坦在荷兰和丹麦首先上市许多新型曲坦类药物的研发并用于临床如：佐米曲坦、那拉曲坦、依来曲坦、夫罗曲坦、利扎曲坦和阿莫曲坦……偏头痛研究的历史回顾2013版偏头痛的国际分类头痛宁基础与临床研究举例原发性头痛的鉴别诊断头痛分类的历史进程公元前460年，古希腊名医希波克拉底最早描述了偏头痛的临床表现1962年AdHoc提出了第一个国际头痛分类1988年国际头痛协会（制定第一版国际头痛分类）2004年IHS又推出了第二版国际头痛分类（ICHD-2）2006年我国“偏头痛诊治专家共识”（中华内科杂志）2011年中国偏头痛诊断治疗指南中国疼痛医学杂志，2011；17，（2）：65-86ICHD-3将头痛疾患分为三部分原发性头痛继发性头痛颅神经痛、中枢和原发性面痛及其他头痛Galenhemicraniahemigranea和migraniamigraine（18世纪）(神经血管性头痛？)偏头痛的ICHD-3分类1.偏头痛1.1无先兆偏头痛1.2有先兆偏头痛1.2.1.1典型先兆，伴有头痛1.2.1.2典型先兆，无头痛1.2.2偏头痛伴有脑干先兆1.2.3偏瘫性偏头痛(包括FHM1-3，其他)1.2.4视网膜性偏头痛1.3慢性偏头痛偏头痛的-3分类1.4偏头痛的并发症1.4.1偏头痛持续状态1.4.2不伴脑梗塞的持续性先兆1.4.3偏头痛性脑梗塞1.4.4偏头痛先兆-促发癫痫发作偏头痛的HIS-3分类1.5可能的偏头痛1.5.1可能的无先兆偏头痛1.5.2可能的先兆偏头痛1.6可能与偏头痛相关的周期发作综合征（胃肠紊乱、周期性呕吐、腹性偏头痛、良性阵发性眩晕等）ICHD-3第二部分继发性头痛头痛归因于头颈部外伤头痛归因于头和颈部血管疾病头痛归因于非血管性颅内疾病头痛归因于某一物质或物质的戒断头痛归因于感染的头痛头痛归因于代谢障碍性头痛头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅结构性疾患头痛归因于精神疾病ICHD-3补充说明偏头痛发作入睡后醒来头痛消失，时间计算应包括整个睡眠时间儿童与18岁以下青少年，头痛持续时间放宽，按2~72小时；双侧头痛和额颞部头痛多见，枕部疼痛少见ICHD-3补充说明伴脑干先兆的偏头痛（原名基底动脉型偏头痛，基地型偏头痛，等）至少有下列2个症状构音障碍眩晕耳鸣意识水平下降听力下降复视共济失调ICHD-3补充说明先兆，可逆性包括：视觉视网膜躯体感觉说话（或）语言运动脑干症状ICHD-3补充说明先兆可始于头痛开始期，或持续整个头痛期先兆可以多个，最多只能采用3个，3×60min90%为视觉先兆偏头痛：病理生理学遗传易感性诱发因素激活脑干区域颅内血管的神经血管炎症疼痛抑制机制的失活“皮层扩布抑制”是偏头痛先兆最可能的机制偏头痛的主要发病机制血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说血管源性学说Granham和Wolff提出：先兆—颅内血管收缩头痛—颅外血管扩张支持点：先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失头痛呈搏动性，与脉搏相一致在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效TCD、SPECT、PET研究结果神经源学说——皮层扩布抑制学说（CSD）CSD学说有先兆的偏头痛偏头痛先兆的进展方式与CSD极其相似，皮质受到有害刺激后，脑电活动大约3mm/min的速度向前扩散。动物实验观察到从枕部向顶、颞叶扩布，并出现扩布性局部低血流量。CSD样电活动可引起与偏头痛有关递质的释放（如NO、CGRP）引起与痛觉过敏和疼痛有关的基因表达NEUROINFLAMMATION伤害感受器活化，释放CGRP和P物质还释放NO导致–血管扩张CGRP,NO,P物质–肥大细胞脱颗粒CGRP,P物质–血浆渗出血管外P物质CGRP受体P物质受体伤害感受器CGRPP物质NO肥大细胞CGRP受体34神经性炎症三叉神经节诱导的神经性硬脑膜炎症和血管改变Duralinflammatorycascade翼突腭神经节中枢性伤害感受机制周围性伤害感受机制偏头痛常见的诱发因素内分泌因素月经来潮、避孕药、激素替代饮食因素酒精、味精、巧克力心理因素紧张、应激、情感障碍、烦恼自然/环境因素睡眠相关药物作用硝酸甘油等其他因素偏头痛的年龄及性别分布20100406080302010女性男性患病率年龄（岁）4％～6％2％10～46岁头痛日记日期头痛开最先出现疼痛停止头痛的头痛的可能的治疗措施始时间的征象的时间部位强度（画圈）诱发因素第一天123456789第二天123456789第三天123456789第四天123456789第五天123456789第六天123456789第七天123456789辅助检查脑电图：可用于伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况TCD：不能帮助偏头痛诊断腰椎穿刺：有助于排除继发性头痛CT或MRI先兆性偏头痛的诊断标准至少2次符合标准的发作偏头痛先兆符合标准（＞5min,＜60min）不归因于其他疾患偏头痛诊断标准单侧性搏动性中度或重度头痛2/4活动加重头痛怕光和怕声恶心和/或呕吐1/2时间标准至少5次发作发作持续4～72h（未经治疗）除外其它疾病偏头痛的治疗急性发作期治疗：曲坦类、镇痛药（NSAIDs）、麦角胺类、止吐药、中药制剂预防性治疗：β受体阻滞剂、氟桂利嗪、阿米替林、托比酯中药制剂偏头痛急性期药物治疗策略阶梯疗法分层疗法分层治疗策略：Lipton等针对残障程度选择治疗策略。偏头痛急性期治疗目的:缓解疼痛,消除伴随症状，恢复功能药物:–非特异性治疗:NSAIDs；巴比妥类；阿片类–特异性治疗:麦角类；曲坦类选用方法:–分层法–阶梯法使用时机:尽早止吐和促进胃动力药使用频率:不宜多，避免药物滥用中国偏头痛诊断与治疗专家共识曲坦类药物：作用在三叉血管神经末端的5－HT1D/1F受体，使其活化，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张。通过颅脑血管的1B受体，引起血管收缩。也有镇吐作用，减轻怕光怕声。禁用于冠心病、脑血管病和未经治疗的高血压病。孕妇最好不用。非药物治疗包括肌肉松弛训练、热生物反馈结合松弛训练、肌电生物反馈疗法、认知-行为疗法、针灸、催眠术、冰袋局部压敷、理疗、经皮电刺激神经疗法、咬合调整、高压氧疗法，等等，临床报道的效果不一，可以试用偏头痛持续状态A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。B.头痛有以下两个特点:1.持续72h2.程度剧烈C.不能归于其它疾病严重头痛的急诊处理方法补液氯丙嗪im或iv(0.1mg/kg)37.5mgiv氟哌利多im或iv(2.5~5mg)，氟哌啶醇曲坦类（SumaRT/Nap，85mg/400mg）NSAIDs（萘普生）丙戊酸钠（300~1200mgiv）激素（地塞米松）慢性偏头痛A.符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛，每月发作超过15天3个月以上B.不能归于其它疾病慢性每天头痛（chronicdailyheadache，CDH）的治疗每周至少头痛5天持续超过1年以上。大约20％的偏头痛患者发生慢性偏头痛，与止痛药过度使用、躯体损伤和心理创伤有关。一些三环类抗抑郁剂和抗癫癎药物可能有效，如阿米替林和丙戊酸。难治性头痛患者，常需要几种药物联合治疗。与心因性疾病共患时，可采用SSRI。偏头痛预防治疗：适应证发作频率＞2～3次/月or存在重度致残的先兆or急性期药物治疗无效or非常严重的并发症预防偏头痛的一线用药：［证据A级］普萘洛尔（心得安）阿米替林丙戊酸托吡酯钙离子拮抗剂偏头痛预防的二线用药：［证据B］加巴贲丁萘普生甲磺酸双氢麦角碱镁剂维生素B2（核黄素）氟西汀辅酶Q10雌激素疗法肉毒素A（头部）局部注射龙牙草偏头痛研究的历史回顾2013版偏头痛的国际分类头痛宁基础与临床研究举例原发性头痛的鉴别诊断天麻、全蝎、当归、制何首乌、防风、土茯苓头痛宁的组方头痛宁的功效主治熄风涤痰、逐瘀止痛。偏头痛、紧张性头痛属痰瘀阻络证。头痛宁胶囊组方及功效主治头痛宁对三叉神经节刺激的偏头痛大鼠模型中CGRP的影响——万琪（南京医科大学第一附属医院神经内科）头痛宁胶囊机理研究-1刘婷，等.中国疼痛医学杂志2010；16（4）