偏瘫上肢的运动障碍

偏瘫上肢的运动障碍关键词：上肢瘫痪；脑中风；康复；肌电图摘要偏瘫上肢运动障碍是脑中风常见的症状和体征之一，临床检查肌力分为6级，为精细观察肌力减弱程度提出一种补充分级法。其他尚可应用握力针、量角器、磁刺激反应和经皮氧张力检测等方法。中风偏瘫上肢运动障碍早期为弛缓性瘫，在恢复期中逐渐转变为痉挛性瘫。可伴有瘫侧上肢疼痛和反射性交感神经营养不良现象，并伴有各型病理性联合运动。肌电图表现为主动肌拮抗肌3相型电活动。脑内不同部位病变的上肢运动障碍各具不同特点，一些征象可预测中风瘫痪上肢的功能预后。肢体运动瘫痪是脑中风常见的临床症状、体征,由于病变部位不同可导致不同肢体、不同严重程度的瘫痪，如偏瘫、单瘫、四肢瘫或交叉性肢体瘫痪等。皮层运动神经元包括运动神经细胞及其轴突（锥体束）病损均可导致肢体瘫痪，内囊区病变可引起对侧上下肢偏瘫。大脑中动脉供血区病损引起的偏瘫一侧以上肢严重，下肢较轻；而大脑前动脉供血区脑中风引起的偏瘫则以下肢严重，上肢较轻。脑干部位脑中风多引起四肢瘫，也可以引起病灶侧面瘫和病灶对侧肢体瘫即交叉性瘫。脑中风所致的瘫痪多以肢体远端严重，近端较轻。大脑皮层（中央前回运动区）限局性病变可引起对侧上肢瘫或下肢瘫等单瘫。偏瘫是脑中风常见的症状、体征之一，尤其是偏瘫上肢运动功能障碍对病人的日常生活能力影响较大，也是康复治疗中难于解决的问题之一，现将偏瘫上肢的运动功能障碍问题简述如下：1上肢运动功能及其检查方法[1,2]上肢运动主要包括肩、肘、腕和指关节活动，肩部运动包括肩部上提、下降、肩关节外展、内收、内旋、外旋、前屈和后伸。肘关节为屈曲、伸展、旋前和旋后，腕关节为屈、伸、内收、外展和环转活动。掌指、指间关节活动主要包括屈、伸、内收和外展等动作。脑中风早期由于病变部位、大小不同，可发生上肢轻度或完全瘫痪，正确评价中风后运动功能障碍对于指导康复治疗及功能预后判断具有重要意义。上肢肌力最常用的临床评定方法是RobertLovett提出的肌力分级法，共分6级，0级为肌肉完全无收缩力；1级见有肌肉收缩，关节无活动；2级关节能动，不能抗重力；3级关节活动能抗重力；4级关节可抗部分阻力的全范围活动，较正常肌力为弱；5级为正常肌力。为精细观察康复进展情况提出一种补充分级法，即减弱的肌力比标准肌力级数稍弱或稍强时采用“＋”、“－”表示。1＋：肌肉收缩较强，但不能引起关节活动。2－：关节能动，但活动范围不全。2＋：关节活动范围正常，抗重力时可作小范围的关节活动。3－：抗重力时关节可作大部分范围的运动。3＋：抗重力作全范围的关节活动，可对抗小阻力活动。4－：抗部分阻力且能完成关节大部分范围的活动。4＋：抗充分阻力时关节能完成小部分范围的活动。5－：肌力较正常稍弱，抗充分阻力时关节可作大部分范围的动作。除临床检查外，尚有各种握力计、测力计、肌力计等定量检测手段，对于关节运动范围的测量采用各种量角器在正确体位下进行测量，上肢各关节均有一定的正常活动范围。上肢运动障碍时相应关节的活动范围角度缩小。Kurabayashi等应用经皮氧张力检测方法（TcO2）判断瘫痪上肢的严重程度，于上午9时在前臂屈侧肘远端5cm处放置电极，结果严重瘫痪病人经皮氧张力改变重于轻瘫病人，而在康复之后经皮氧张力明显增高，血氧张力却无相应改变。因此认为，经皮氧张力检测对判断瘫痪上肢功能具有实用价值[1]。脑出血与脑梗塞后偏瘫上肢对磁刺激可无反应，皮层潜伏期和中枢传导时间显著延长，其严重程度与病变部位及病变大小密切相关[2]。2上肢轻瘫的临床表现上肢轻瘫患者用一般检查方法有时难于发现，下列方法可供参考：⑴闭目双臂向前平举，手掌向下，轻瘫侧小指外展，上肢逐渐下落；⑵患者取坐位，闭双眼，双上肢水平向前平伸，手掌向上持续数分钟，轻瘫上肢逐渐内旋而下落；⑶数指试验：瘫手伸直时令其1个1个手指屈曲，或于手指屈曲时令其1个1个手指伸直，此时表现笨拙或不能；⑷用握力计或电子握力计作双手握力对比。3脑中风时偏瘫上肢的运动障碍[3～6]脑中风患者偏瘫多以上肢严重，远端关节更为严重，且恢复速度最慢，可伴有偏身感觉障碍、同向性偏盲，在痉挛性瘫痪期表现为肌张力高、强直、腱反射亢进，病理反射阳性，晚期则出现关节肌肉挛缩。中风后偏瘫侧除上肢运动障碍外，常伴有瘫侧上肢疼痛及反射性交感神经营养不良现象。肌电图研究表明，当单关节快速运动时，主动肌拮抗肌呈3相型电活动，最初为主动肌活动（AG1），继之出现拮抗肌活动（AT1），再次出现主动肌第2次电活动（AG2），首次电活动代表开始的启动动作，AT1起阻挡制动作用，AG2为强化动作，使动作正确地趋向目标位置。上肢瘫痪病人当肩关节水平外展运动时瘫侧上肢较健侧上肢反应时间延长，主动肌活动时间延长，这是由于所动员的运动神经元数量减少，因而用持续时间延长来代偿，偏瘫患者屈肘运动时比健康人AG1及AT1持续时间均延长，屈肘速度较健康人为慢，其肌电图不是3相电位，某些病例可出现6～7相以上的肌电位。此种多相型肌电位也可见于特发性震颤病人的手关节快速运动时，当偏瘫患者肘关节屈曲伸直交替运动时，主动肌活动的持续时间延长，在运动方向转换后仍可见有残存的主动肌活动。因此，偏瘫的运动障碍的主要原因是主动肌活动减少和运动终末时活动停止延迟。另外拮抗肌同时收缩也是运动障碍的原因之一，如能抑制拮抗肌同时收缩可期望偏瘫程度得到改善，在偏瘫肘关节屈曲伸展运动时，其拮抗肌活动增强，Eiabd[3]对比偏瘫组和正常组肘关节屈伸运动时的肌电图改变，正常组在慢活动时见主动肌持续电活动，而拮抗肌看不到电活动，而偏瘫组偏瘫侧上肢58％患者见有拮抗肌同时收缩现象，在快速运动时，正常组见有3相肌电活动，而偏瘫组66％患者见主动肌持续性电活动，全部病例见有拮抗肌同时收缩，拮抗肌同时收缩阻碍主动肌功能，如能抑制拮抗肌收缩可能对康复治疗有效。4不同部位病变所致上肢瘫痪的临床表现4.1脑叶病变[7]即皮层、皮层下病变所致偏瘫，主要为额顶叶病变波及中央前回及其传导束时可致对侧偏瘫，如病变位于半球背外侧面，则表现为上肢单瘫，或以上肢为主，常见于大脑中动脉供血区的病变，病变位于半球内侧面则出现下肢单瘫或以下肢为主的偏瘫，见于大脑前动脉供血区病变。如病灶不大，瘫痪较轻，一般以远端较重，近端轻微，经治疗及康复训练其功能恢复的可能性较大。4.2额顶半卵圆中心白质病变即侧脑室旁白质病变，其前部病变表现为上肢瘫，后部病变表现为对侧下肢瘫，此部位病变肢体瘫痪较皮质病变为重[5]。4.3内囊病变多为对侧偏瘫，包括病灶对侧中枢性面、舌瘫及上下肢瘫，早期为弛缓性，后期为痉挛性偏瘫，肘、腕、指关节均呈屈曲姿位，下肢呈伸直状态，多以上肢严重，尤以手指关节难于恢复，可伴有偏身感觉障碍。4.4脑干病变所致上肢瘫痪典型为病灶侧面瘫和病灶对侧上下肢瘫，即交叉性瘫，可伴有眼球运动障碍，双侧病变表现为四肢瘫甚至闭锁综合征。4.5大脑半球大灶病变如大脑中动脉或颈内动脉供血区梗死所致的大灶脑梗塞引起病灶对侧严重偏瘫，常伴有偏身感觉障碍、偏盲和凝视麻痹，可伴有明显的智能障碍。此型肢体瘫痪难于恢复。可根据影像学所见和临床表现判断病变部位、大小，估价上肢瘫痪的功能预后并采取相应的康复治疗。5弛缓性瘫痪[8，9]所谓弛缓性瘫痪是指肌力减弱或丧失，肌肉松弛，肌张力低，同时伴有腱反射减弱或消失，无病理反射，是下运动神经元病损所致瘫痪的特点，但急剧发生的上运动神经元受损，尤其严重脑中风之后，往往引起弛缓性偏瘫或四肢瘫，即所谓脑休克期。在瘫痪恢复期，往往在病后4周到7周之间逐步转变为痉挛性瘫痪，由弛缓性瘫痪转变为痉挛性瘫的时间越长，其功能恢复的程度越差[5]。其原因认为是由于脊髓前角细胞突然失去来自上位中枢的易化作用，使脊髓前角细胞暂时失去其反射机能，过一个时期脊髓前角细胞恢复其反射机能，再加失去皮层的抑制作用，从而转变为痉挛性瘫痪[7]。上肢瘫轻微者弛缓性瘫痪期极短。逐渐发生、逐渐加重的脑缺血，其肢体瘫痪可无弛缓性瘫痪期。6痉挛性瘫痪[10，11]脑中风所致的瘫痪一般为痉挛性瘫痪，可于病后即为痉挛性瘫，或病后过一段时间逐渐转为痉挛性瘫，表现为瘫痪肢体肌张力高，被动运动时抵抗较强，肌萎缩不明显，腱反射活跃或亢进，出现病理反射。肌电图检查看不到失神经电位。时间长久则逐渐转为挛缩状态。因此须早期采取积极、合理的康复治疗措施。上肢痉挛性瘫表现为肩关节内收、内旋，肘关节屈曲，腕及指关节均呈屈曲位。而瘫痪以伸肌群明显，肩关节外展，肘关节伸直困难，早期指关节仅能作屈曲动作而不能伸直。而下肢痉挛性瘫痪与此相反，髋、膝、踝关节屈曲困难，呈伸直位[1]。7病理性联合运动[12]所谓联合运动是指身体某一部分强烈的随意运动时可伴有另一部分肢体的姿势改变，正常生理性联合动作较多，如步行时双上肢摆动等。脑中风后瘫痪上肢可出现各种病理性联合运动；⑴咳痰或呵欠时常伴有上肢肩、肘关节屈曲动作。病人可能误认为是上肢开始恢复其运动功能，实际上属于瘫痪上肢的病理性联合运动[2]。⑵健侧肢体强烈收缩时，出现瘫侧相应肢体类似的动作，如健手强力握拳时，瘫手出现手指屈曲或伸展动作。健侧肢体意志性活动时伴有瘫痪上肢不自主的肌张力增高，病侧肘、腕或手指缓缓地屈曲。⑶瘫痪侧肢体给予刺激后可出现瘫侧肢体肌张力增高。⑷瘫手用力屈曲2～4指时伴有母指内收动作[3]。⑸肩关节外展时可伴有肘关节屈曲及肩关节内旋和前臂内旋动作。⑹由于肩关节外展和前屈力差而不能维持这些动作，病人可用过度提高肩带和躯干侧屈来代偿。⑺偏瘫上肢运动障碍病人习惯于使用健侧手活动，由于健手活动过多而健手脆管综合症的发生率较健康人明显为高。8日常生活能力[13]应用脑卒中病损评估量表中的运动功能部分(SIAS－M)、简式Fugl－Meyer运动功能评价法（FMA）及Barthel指数（BI）对中风后偏瘫上肢运动功能的评价均能准确适用于临床[6]。目前一般均用Barthel指数评估基本的日常生活活动能力，可用于评测干预结果。Barthel指数包括10个项目：排便、排尿、洗嗽、入厕、进食、桌椅转移、平地行走、穿衣、上下楼梯和洗澡。总分100分，得分越高生活自理能力越强。上述10项活动均不同程度地需要完好的上肢功能，尤其手的正常功能更为重要。脑中风偏瘫上肢功能障碍病人使上述各项活动受限，因脑中风后一般手的瘫痪较为严重，且最不易恢复，因而使上述活动受损明显，使Barthel指数评分下降，为提高脑中风病人的Barthel指数需早期严格地进行瘫痪上肢康复功能训练以提高病人的生活质量。9预测脑中风病人瘫痪上肢功能的恢复[14]脑中风后在超早期病情有加重趋势，经相对稳定期后功能逐渐恢复，在早期估价功能预后是病人及其家属和工作单位关心的问题，估价中风后瘫痪上肢功能预后主要根据早期的临床表现和CT等影像学所示的病变部位及大小，如病变位于内囊、半卵圆中心或桥脑等部位，尤以病灶较大者其瘫痪上肢功能恢复的预后较差，如上肢肌力0级，尤其软瘫，即脑休克期时间长者功能预后欠佳。早期能作耸肩活动者以及早期见有上肢协同动作者均预示上肢功能预后较好，早期可作肩关节外展动作者预示上肢运动良好。总之须根据瘫痪上肢的临床表现和影像学所见综合评估其功能预后，当然，早期临床治疗及其以后正确的康复治疗对预后起到更为重要的影响。