偏瘫患者反射及肌张力的评价

偏瘫患者反射及肌张力的评价中国康复研究中心北京博爱医院李洁辉一、反射的评价（一）定义：反射弧指的是受到刺激后所表现出来的某种形式较为简单固定的、无意识的运动。反射是机体固有的，反射中枢在胚胎时期就形成，是一种低级的中枢（二）反射弧的构成：反射弧包括5个要素：感受器、传入神经、中枢神经、传出神经及效应器。感受器是接受反射器官，通过传入神经到达中枢，反射中枢一般位于脊髓或大脑皮质内，经过中枢神经处理信息，通过传出神经，达到效应器。（三）反射的种类1、浅反射：皮肤、黏膜的反射。2、深反射：肌腱、肌梭的反射。3、病理反射：异常反射。4、脏器反射：内脏的反射。（四）标准判定1、消失用（-）表示；2、低下用（±）表示；3、正常用（+）表示；4、轻度亢进用（++）表示；5、高度亢进用（+++）表示。二、浅反射（一）黏膜反射1、角膜反射：角膜反射的检查方法，被检者眼球向内上方注视，治疗师用细棉签毛由角膜外缘轻触患者的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。同时和刺激无关的另一只眼睛也会产生一个反射，称之为间接角膜反射。如果角膜反射出现问题，闭眼现象可能不会出现。2、鼻反射：当刺激鼻黏膜后，立刻引起打喷嚏，说明鼻反射正常。3、咽喉反射：用压舌板或手指刺激咽后壁，引起呕吐运动。有呕吐现象，但不一定有食物吐出，成为咽喉反射。（二）皮肤反射1、腹壁反射：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，用棉签迅速由外向内轻划上腹部（上腹部的左右肋缘下），中腹部（中腹部一般在左右脐水平），下腹部（下腹部在左右腹股沟上方）的皮肤。正常反应是能观察到受刺激部位的腹壁肌收缩。腹壁反射又分为上腹壁反射、中腹壁反射和下腹壁反射。2、提睾反射：用钝的竹签由上向下轻划腹股沟内侧上方皮肤，可以引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。3、臀肌反射：大头针轻刺一侧臀部，引起臀肌的收缩。4、肛门反射：患者平躺，将下肢高举伸直，以钝角的物体在会阴区划过，肛门外括约肌会收缩。5、足底反射：针或叩诊锤从足跟向足尖轻划时，足趾产生屈曲现象。三、深反射（一）脑神经水平1、（幻灯8）图片展示的是下颚反射模式图：让患者嘴微张，检查者的拇指轻轻垫于患者下颚上方，叩诊锤敲击检查者的拇指上，正常几乎不出现反应，如果出现下颚上提，表明患者反射亢进。2、（幻灯9）图片展示的是头后屈反射模式图：让患者头用力前屈，检查者在上唇出向下轻敲，正常时，头前屈。若头后仰，说明反射亢进。（二）上肢的反射1、肱二头肌反射：治疗师拇指放于肱二头肌肌腱上，用叩诊锤敲击治疗师拇指，正常的反应是肱二头肌有收缩，能观察到肘关节向上曲，如果轻敲时，曲的幅度特别大，说明反射亢进。2、肱三头肌反射：治疗师拇指放在患者肱三头肌肌腱上，用叩诊锤轻敲治疗师拇指，如果有轻度的肱三头肌收缩，这属于正常的现象，如果轻敲时，收缩的力度非常大，说明反射亢进。3、桡骨反射：被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者用左手拖住患者腕部，并使腕关节自然下垂，随即用叩诊锤叩桡骨茎突，这时引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前的动作，这是正常的桡骨反射。4、尺骨反射：前臂半旋前位放在大腿上，治疗师用叩诊锤轻敲尺骨茎突，引起前臂旋前。（三）躯干反射1、（幻灯12）图片展示的是胸肌反射模式图：检查者拇指在被检者胸大肌上臂的附着处放置，然后用叩诊锤轻敲拇指，引起上臂轻度内旋和内收，这是正常的胸肌反射。2、（幻灯13）图片展示的是腹肌反射模式图：上腹肌（肋骨骨膜）反射、中腹肌（狭义的腹壁反射）反射、下腹肌（耻骨反射）反射。上腹肌（肋骨骨膜）反射是轻敲乳头线以上的肋骨，正常反应是引起上腹肌的收缩。中腹肌（狭义的腹壁反射）反射检查方法就是轻敲剑突高度的腹直肌。下腹肌（耻骨反射）反射检查是轻敲耻骨联合中部1-2cm处的腹肌。（四）下肢反射1、膝腱反射：用叩诊锤轻敲股四头肌肌腱，小腿往前有伸膝的现象，这是正常的。如果轻敲以后小腿踢的角度非常大，那么说明这个反射是亢进的。2、跟腱反射：让患者踝关节背曲，治疗师的一个拇指，放在患者跟腱的地方，然后用叩诊锤敲在治疗师拇指上，患者能够产生足的致曲，这是正常现象，如果角度特别的大，说明跟腱反应是亢进的。四、病理反射（一）头部、颜面部反射1、（幻灯15）图片展示的是吸允反射模式图：用乳头或者手指碰触新生儿口唇，会相应的出现口唇及舌的吸允和蠕动，这是正常反射。出生三到四个月后会自行消失。如果婴儿六个月后该反射还存在，即为病理反射。2、（幻灯16）图片展示的是撅嘴反射模式图：用叩诊锤轻叩患者上唇中央部，引起口轮匝肌的收缩，正常成人无该反射。（二）上肢的反射1、（幻灯17）图片展示的是手指屈曲反射模式图：从上自下分布为Hoffmann反射、Tromner反射、Wartenberg反射。Hoffmann反射指的是，检查者的手轻抠患者中指，患者拇指出现内收现象。Tromner反射指的是，检查者左手支起患者中指，然后右手在食指和中指之间用力弹患者的中指，引起拇指内收。Wartenberg反射指的是，检查者用食指和中指将患者四个手指，掌侧面按住，用叩诊锤敲击掌面，引起拇指和其余四指的屈曲现象。这三种反射统称为手指屈曲反射。2、抓握反射：抓握反射检查方法指的是，检查者用手或叩诊锤从掌面的拇指和食指根部，向指尖方向滑动，引起手指的屈曲，即产生抓握动作。婴儿时期该反射存在，出生几个月后消失。若成人出现，即为病理反射。3、手掌下颚反射：指的是检查者用叩诊锤的杆部，在患者大鱼际肌处，从手根部向指尖部滑动，引起同侧下颚肌收缩，偶尔还能引起眼和口周轮匝肌的收缩，是一种病理反射。（三）下肢反射1、（幻灯19）图片展示的是足底肌反射模式图。上方为Rossolimo反射，检查方法是用叩诊锤敲击足底，足指产生屈曲现象。下方为Mendel-Bechterew反射，检查方法是用叩诊锤敲击足面外侧，足指产生屈曲现象。2、Babinski反射和Chaddock反射。Babinski反射，检查者用叩诊锤的杆部，自患者足跟部向足尖部的足外侧滑动，引发足指产生外展现象。（幻灯20）图片展示的是Chaddock反射模式图，检查方法是用叩诊锤在患者的外踝下方自足跟部向足尖处滑动，引发拇指翘起的现象。3、Clonus（阵挛）反射：包括髌阵挛和踝阵挛。（1）髌阵挛的检查方法是，患者仰卧位，膝关节伸展放松，检查者一只手自患者髌骨处从上往下迅速推动，髌骨会产生阵挛的现象。（2）踝阵挛的检查方法是，患者仰卧位，检查者自患者足底，迅速向上背曲踝关节，会产生足部阵挛现象。五、肌张力的评价（一）定义肌张力：正常人在安静休息的情况下，肌肉仍保持一定的紧张状态。它是维持身体各种姿势及正常活动的基础。肌张力异常包括两种情况：肌紧张亢进（痉挛、强直）及肌紧张低下。（二）肌张力检查1、被动性检查：被动性检查主要用于肌张力升高时。包括（1）腕关节背屈；（2）前臂旋前；（3）肘关节伸展；（4）肩关节外展；（5）髋、膝关节屈伸；（6）髋关节内外旋；（7）踝关节背屈、跖屈；（8）颈的屈伸、左右侧屈、旋转。2、晃动性检查晃动性检查主要用于肌张力降低时。该检查以某个关节为中心，使主动肌和拮抗肌急速的相互震动。若肌紧张低下，关节运动幅度增大；若肌紧张增高时，关节运动幅度变小。（1）（幻灯25）图片展示的是手的晃动性检查示意图，检查者肘关节屈曲，置于身体体侧，检查者用一只手固定患者上臂，另一只手固定患者前臂，快速晃动患者上肢，晃动的幅度与正常的一侧进行比较。若运动幅度变大，则肌张力降低，反之，增高。（2）（幻灯26）图片展示的是上肢的晃动性检查示意图，让患者站立位，双手置于体侧。检查者手扶患者双肩，以患者躯干中线为轴心，使之左右旋转，观察晃动的幅度与健侧进行比较。（3）下肢的晃动性检查：方法是患者足尖离地坐在床边，然后抬起患者下肢放下，受重力影响下肢自动晃动。若肌张力低下，晃动时间延长；若肌张力过亢，晃动会迅速停止。（4）脚的晃动性检查：患者仰卧位下肢伸展，检查者在患者膝关节近端左右晃动，使患者足部随之左右晃动，观察患者足部晃动幅度。若幅度过大说明肌张力低下，反之肌张力增高。（三）肌张力判断标准0级：无肌张力的增加。I级：肌张力轻度增加，受累部分轻度屈伸时，在ROM之末呈现最小阻力，或出现突然的卡住和释放。I+级：肌张力轻度增加，被动屈伸时，在ROM后50%的范围内出现突然的卡住，然后在ROM的后50%的范围内，始终呈现一定的阻力。II级：肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，阻力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动。III级：肌张力严重增高，被动活动困难。IV级：僵直，受累部分不能屈伸。