健康评估第3章第10节

健康评估第3章第10节第3章体格检查第10节神经系统检查神经系统周围神经系统(PNS)中枢神经系统(CNS)脑神经：由脑发出的神经脊神经：由脊髓发出的神经自主神经：支配内脏、平滑肌、腺体的神经脑(大脑/间脑/脑干/小脑)脊髓躯体神经内脏神经第3章体格检查第10节神经系统检查脑神经脑神经感觉神经Ⅰ嗅神经Ⅱ视神经Ⅷ听神经运动神经Ⅲ动眼神经Ⅳ滑神经Ⅵ外展神经Ⅺ副神经Ⅻ舌下神经混合神经Ⅴ三叉神经Ⅶ面神经Ⅸ舌咽神经Ⅹ迷走神经第3章体格检查第10节神经系统检查●嗅神经（第Ⅰ对脑神经）★功能：司嗅觉★检查方法：闭目,堵塞一侧鼻孔，用带有气味(非挥发性及刺激性)的物质置于受检鼻孔,让其辨别，同法检查另一侧★嗅觉减退或丧失：创伤、前颅凹占位性病变、脑膜炎、鼻黏膜炎症或萎缩第3章体格检查第10节神经系统检查●视神经（第Ⅱ对脑神经）★功能：司视觉★检查方法（视力、视野、眼底）与意义◎视力方法：远距离或近距离视力表正常：看清“1.0”行视标视力减退：小于1.0第3章体格检查第10节神经系统检查◎视野（视网膜的边缘视力）□概念：眼球正视前方所能看到的最大范围□方法○视野粗测--手动法检查Ａ.病人左眼与护士右眼成一直线Ｂ.检查内上象限Ｃ.检查外上象限Ｄ.检查内下象限Ｅ.检查外下象限注：①相距约0.5m；②同法检测另一眼第3章体格检查第10节神经系统检查○精测法--视野计□正常视野鼻侧约60°颞侧约90°上方约55°下方约70°□视野缺损：视网膜剥离，青光眼第3章体格检查第10节神经系统检查◎眼底□方法：较暗处用眼底镜观察□内容：视神经乳头、视网膜、动、静脉血管□正常：视乳头淡红色，圆形或椭圆形，边界清晰，动、静脉之比为2:3□颅内高压：视乳头水肿□高血压：视网膜动脉硬化□糖尿病：毛细血管瘤、小的出血点和渗出物第3章体格检查第10节神经系统检查●动眼、滑车、外展神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经）★功能：眼球运动★检查内容◎外观：是否睑裂对称、上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜◎眼球运动两眼随检查者手指(上\下\左\右\内上\内下\外上\外下)转动，并查辐辏有否眼球运动受限\复视\眼震第3章体格检查第10节神经系统检查◎瞳孔□外观○大小、形状、位置、是否对称○正常：圆形、等大、居中、边缘整齐、直径3～4mm○缩小：＜2mm○扩大：＞5mm○生理变化：儿童稍大,老年稍小D直径:3~4mm第3章体格检查第10节神经系统检查□对光反射：注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察反射是否灵敏、对称□调节反射：两眼注视远处物体，再突然注视近物→两眼会聚、瞳孔缩小第3章体格检查第10节神经系统检查★意义◎动眼神经麻痹□上睑下垂□外斜视、复视□眼球运动向内、上、下活动受限□瞳孔散大□光反射消失□调节反射消失第3章体格检查第10节神经系统检查◎滑车神经麻痹□上斜肌麻痹□下楼出现复视◎外展神经麻痹□内斜视、复视□眼球不能外展第3章体格检查第10节神经系统检查●三叉神经（第Ⅴ对脑神经）★组成：眼支、上颌支和下颌支★功能：脸部、口腔、鼻腔的感觉和咀嚼肌的运动★检查内容◎面部感觉：闭眼，用针、棉花束及冷、热水检查前额、鼻部两侧及下颌皮肤的痛、温、觉，两侧对比热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)第3章体格检查第10节神经系统检查◎咀嚼肌运动□观察颞肌\咬肌有无萎缩□用双手压紧双侧颞肌、咬肌,令者咀嚼,感知肌张力、肌力及是否对称□张口判定下颌有无偏斜◎角膜反射□用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作□受试侧--直接，对侧--间接角膜反射□反射通路：角膜→三叉神经眼支→三叉神经感觉主核→双侧面神经核→面神经→眼轮匝肌第3章体格检查第10节神经系统检查◎下颌反射□方法：轻启下颌，左手拇指置下颌齿列，叩诊锤轻叩拇指，有无下颌上提反射□正常：不易引出□反射增强：脑干上运动神经元病变第3章体格检查第10节神经系统检查●面神经（第Ⅶ对脑神经）★功能：支配面部表情肌和舌前2/3的味觉★检查内容◎面肌运动□方法○观察额纹、眼裂、鼻唇沟、○口角是否对称○做蹙额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮、吹哨动作○观察有无瘫痪、是否对称第3章体格检查第10节神经系统检查□意义○一侧周围性面瘫◇眼裂上、下表情肌均瘫痪◇患侧额纹减少，闭眼不拢、眼裂较大、鼻唇沟变浅◇露齿口角歪向对侧，鼓腮、吹口哨患侧漏气○中枢性面瘫：对侧眼裂以下面瘫第3章体格检查第10节神经系统检查◎味觉□方法○伸舌，将蘸有糖、醋、盐、奎宁的棉签涂于舌前一侧，让其辨味○不能讲话、缩舌、吞咽○先试可疑侧,再试另侧○每试一种溶液需用水漱口□意义：面神经损害则舌前2/3味觉丧失第3章体格检查第10节神经系统检查●听神经（第Ⅷ对脑神经）★组成与功能：司听觉的耳蜗神经和平衡的前庭神经★检查内容◎听力□方法：耳语、表音、音叉粗评，准确需电测听仪□意义传导性耳聋：外耳道和中耳病变（外耳道异物、中耳炎）神经性耳聋：内耳听神经、蜗神经核、核上听觉通路病变第3章体格检查第10节神经系统检查◎前庭功能询问有无眩晕、呕吐、夜行困难观察是否存在眼球震颤和平衡失调第3章体格检查第10节神经系统检查●舌咽、迷走神经（第Ⅸ、Ⅹ对脑神经）★二神经在解剖生理上有密切联系，常同时受累★检查内容◎运动□方法○声音是否嘶哑、带鼻音、失音○有无呛咳、吞咽困难○是否悬雍垂居中、双侧腭弓对称○发“啊”音,双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜啊第3章体格检查第10节神经系统检查□意义一侧舌咽、迷走神经麻痹：病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧第3章体格检查第10节神经系统检查◎感觉：棉签、压舌板轻触两侧软腭、咽后壁有无感觉◎味觉：检查舌后1/3味觉(方法同面神经)◎咽反射：张口，用压舌板轻触两侧咽后壁，观察有无作呕反射第3章体格检查第10节神经系统检查●副神经（第Ⅺ对脑神经）★支配斜方肌和胸锁乳突肌，司耸肩和转头★方法◎一手置于腮部，嘱其转头测试胸锁乳突肌的收缩力◎双手放在评肩往下压，嘱其耸肩测试斜方肌的收缩力★一侧副神经麻痹：同侧肩下垂，胸锁乳突肌及斜方肌萎缩，耸肩无力，向对侧转头无力或不能。第3章体格检查第10节神经系统检查●舌下神经（第Ⅻ对脑神经）★功能：支配同侧舌肌，伸舌向前，并推向对侧★方法：伸舌，观察有无舌偏斜，舌缘两侧厚薄及颤动★舌向一侧偏斜：舌下神经核病变（脑血管病变）第3章体格检查第10节神经系统检查运动功能运动功能随意运动（锥体束）不随意运动（锥体外系和小脑）第3章体格检查第10节神经系统检查1.肌力与随意运动●肌力★概念：作随意运动时肌肉收缩的力量★分级方法：病人平卧肢体作伸屈动作，护士从相反方向给予阻力，感觉克服阻力的力量★分级0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩1级：有肌肉轻微收缩，但不能产生动作2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抬离床面3级：肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级：能抗较大的阻力，但较正常差5级：正常肌力第3章体格检查第10节神经系统检查●随意运动★概念：意识支配下的动作称随意运动★瘫痪◎概念：随意运动功能的丧失或减弱◎分类□按运动程度完全性瘫痪：完全不能作随意运动不完全性瘫痪（轻瘫）：肌力减弱□按病变部位中枢性瘫痪周围性瘫痪第3章体格检查第10节神经系统检查□按瘫痪部位○交叉瘫：一侧脑神经损害致同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体中枢性偏瘫○偏瘫：一侧肢体瘫痪，同侧中枢性面瘫及舌瘫（颅内病变或脑卒中）○单瘫：单一肢体瘫痪（脊髓灰质炎）○截瘫：多为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果（脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核）第3章体格检查第10节神经系统检查●肌张力★概念：静息状态下的肌肉紧张度与被动运动阻力★检查方法◎肌肉放松时触摸肌肉硬度◎被动屈伸和旋转病人肢体感知阻力第3章体格检查第10节神经系统检查★肌张力异常◎肌张力增高：肌肉坚硬，被动运动阻力增加，关节运动范围缩小□痉挛性肌张力增高：被动运动开始阻力较大，终末突感减弱，称为折刀样强直（锥体束损害）□强直性肌张力增高：被动运动时伸肌与屈肌的肌张力同等增强，称铅管样强直（锥体外系损害）◎肌张力减弱：被动运动阻力减退或消失，关节运动范围扩大（脊髓前角灰质炎、小脑病变）第3章体格检查第10节神经系统检查2.不随意运动（不自主运动）●概念：意识清楚时随意肌不自主收缩，产生无目的异常动作，多为锥体外系损害●震颤：两组拮抗肌交替收缩所产生的快速有节律的肢体摆动动作★静止性震颤◎特点：静止时明显，运动时减轻，睡眠时消失◎临床意义：帕金森病、肝豆状核变性★动作性震颤（意向性震颤）◎特点：休息时消失，动作时发生，越近目标时越明显◎临床意义：小脑疾患、酒精中毒、慢性肝病、肝昏迷第3章体格检查第10节神经系统检查●舞蹈样运动★概念◎快速、粗大、无目的、无规律、突发的不对称运动◎持续时间不长◎静止时可发生◎外界刺激、精神紧张可诱发◎头面部表现为挤眉弄眼、伸舌、噘嘴等动作◎肢体表现为耸肩、转颈、伸臂、摆手等动作★意义：风湿热第3章体格检查第10节神经系统检查●手足搐搦★特点◎手足肌肉呈紧张性痉挛◎上肢：腕部屈曲、手指伸展、掌指关节屈曲、拇指向掌心内收，并与内收的小指相对，呈“助产士手”◎下肢：踝关节与趾关节皆呈屈曲状★意义：低血钙、碱中毒第3章体格检查第10节神经系统检查3.共济运动●概念★正常随意动作须主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等肌群相互协调★主要靠小脑协调功能，前庭神经、深感觉、锥体外系参与调节★上述结构发生病变，动作协调发生障碍，称为共济失调第3章体格检查第10节神经系统检查●方法★指鼻试验◎前臂外展伸直，示指尖触点自己的鼻尖◎动作先慢后快、先睁眼后闭眼，重复同样动作◎意义□小脑半球病变：同侧指鼻不准□感觉性共济失调：睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍第3章体格检查第10节神经系统检查★跟膝胫试验◎仰卧、双下肢伸直◎足跟放在对侧下肢的膝部，沿胫骨前缘向下推移◎先睁眼、后闭眼◎意义□小脑损害：动作不准确或摇晃不定□感觉性共济失调：闭眼出现该动作障碍第3章体格检查第10节神经系统检查★轮替动作◎伸直手掌，双手快速作旋前、旋后动作◎一侧手背快速连续拍打对侧手背◎共济失调：动作快慢不均，不协调、笨拙第3章体格检查第10节神经系统检查★闭目难立征◎双足并拢站立，两臂向前平伸，嘱其闭眼，观察其有无站立不稳现象◎意义□小脑病变：躯体摇摆或倾倒□感觉性共济失调：闭目站立不稳第3章体格检查第10节神经系统检查●注意事项★意识须清醒★主观性强,易产生误差★闭目，忌用暗示性提问★左右及远近端对比★从感觉缺失部位查至正常区★自肢体远端查向近端感觉功能第3章体格检查第10节神经系统检查1.浅感觉●概念：皮肤、黏膜的触觉、痛觉和温度觉●痛觉★方法：针尖轻刺皮肤，注意两侧对比★记录内容：感觉障碍类型（正常、过敏、减退或消失）和范围★痛觉障碍：脊髓丘脑侧束损害第3章体格检查第10节神经系统检查●温度觉★方法：用冷水（5～10℃）及热水（40～45℃）交替接触皮肤，说出“冷”或“热”的感觉★温度觉障碍：脊髓丘脑侧束损害第3章体格检查第10节神经系统检查●触觉★方法：棉签轻触皮肤或黏膜，让其回答有无一种轻痒的感觉★触觉障碍：脊髓后索病变第3章体格检查第10节神经系统检查2.深感觉●概念：肌肉、肌腱和关节等深部组织的感觉，包括运动觉、关节位置觉和音叉震动觉●意义：脊髓后索病变●方法★运动觉：闭目,用手指夹住其手指或足趾两侧上下移动5˚左右，让其辨别方向，有障碍可加大幅度或测试较大关节第3章体格检查第10节神经系统检查●位置觉：闭目，将其肢体放置一定位置，嘱其说出，或用另一肢体模仿●震动觉：震动音叉置于肢体的骨隆起处，如内外踝、腕关节、膝盖、桡尺骨茎突等处，询问有无震动的感觉，注意要上、下，左、右对比第3章体格检查第10节神经系统检查3.复合感觉（皮层感觉）●概念：需经大脑皮质综合分析来完成的感觉●皮肤定位觉：测定触觉定位能力★方法：手指轻触皮肤某处，指出被触位置★皮肤定位觉障碍：皮质病变●两点辨别觉★方法：闭目，用双脚规刺激两点皮肤，逐渐缩短距离，直到感觉一点为止★正常：身体各部灵敏度不同，舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最差★额叶病变：触觉正常而两点辨别觉障碍第3章体