儿科危重病识别与护理.

护士工作职责一、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。二、密切观察并记录病人的病情变化。、、、、、、病情观察是难点之一------儿科病人的特点决定1、起病急，变化快。2、无明确的主诉，检查不配合。3、需要仔细观察分析得到结论。常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”（脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭），衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。呼吸衰竭和休克的识别婴儿和儿童呼吸心跳停止很少是突发事件。往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。无论疾病初发状况或疾病发展过程如何，当疾病恶化时，其最终的共同途径是发生心肺衰竭和可能出现心跳呼吸停止。若临床医生护士能判断出呼吸衰竭或休克的临床表现并立即给予治疗，通常可预防心跳呼吸停止的发生。一旦心跳停止，脉搏消失，预后很差。呼吸衰竭：临床特点是没有足够的通气和氧合。由肺部疾病，气道病变，气道阻塞或缺乏足够的呼吸做功等原因引起。发生呼衰前可有一个代偿期，病人通过改变呼吸频率或呼吸深度来维持足够的气体交换。代偿期出现呼吸做功增加，以呼吸困难、气促、鼻翼扇动、辅助呼吸肌参与呼吸、吸气三凹征和心动过速等临床体征为特征。传统呼衰的定义强调血气分析，但这种诊断存在一些问题：①动脉血气不易获得②单纯血气不能帮助诊断③血气结果应结合病人临床表现。任何婴儿和儿童当有呼吸困难、意识状态改变、青紫或苍白、或严重创伤时均有潜在呼吸衰竭存在。潜在呼衰和呼衰的区别（观察）：①呼吸道不通畅（气道阻塞）②进气状况：胸廓起伏③呼吸频率：快/慢（体温）④呼吸做功：三凹征、鼻扇等⑤心率、脉搏、皮肤灌注⑥意识水平对症处理后上述症状未改善，呼衰可能已经存在。婴儿和儿童呼吸停止的高危表现：1.呼吸频率增快，呼吸做功增加或呼吸音减弱2.意识状态改变或对父母和疼痛的反应减弱3.肌张力降低4.青紫休克：是机体不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合症，它引起器官和组织灌注不足与功能不全的临床表现。休克时心输出量可以正常、增高或降低；血压也可以正常、增高或下降。休克分为：代偿性和失代偿性。代偿性休克时血压正常，失代偿性休克以低血压为特征，且通常是低心输出量。休克的临床体征：心动过速、意识改变、尿少、肌张力低、中央动脉搏动减弱、外周动脉搏动减弱或消失及毛细血管再充盈时间延长（在温暖环境下）。心动过缓、低血压、呼吸不规则是晚期、临终的临床体征。心力衰竭（1）①呼吸急促：婴儿＞60/min，幼儿＞50/min，儿童＞40/min。②心动过速：婴儿＞160/min，幼儿＞140/min，儿童＞120/min。③心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。④烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）。（2）以上4项加以下1项，或以上2项加以下2项，即可确诊心力衰竭。①肝脏肿大，婴幼儿肋下≥3cm，儿童＞1cm，进行性肝肿大或伴压痛更有意义。②肺水肿。③奔马律。（3）严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。三、危重症观察及评估的万用步骤1.初级评估：ABCsA气道：①外观②气道通畅/是否有异物B呼吸：①频率②做功③功效④皮肤颜色C循环：①循环：心率、脉搏、血压②灌注：脑/肾/皮肤/crtD脑灌注：意识状态：①AVPU②瞳孔E暴露：外伤A气道：1.外观：①动作：肌张力，说话/哭闹②皮肤颜色/温度（温暖环境下）：苍白、青紫、发花或灰暗、手足凉2.①气道通畅：摆正体位，打开气道（仰头提颌），吸痰，高级气道（疑有外伤应固定颈椎）管理：气管插管，放置鼻咽通气道（昏迷），气管切开，持续正压通气（2分以上应胃肠减压）。②是否有异物：解除气管异物B呼吸：①频率：快/慢②呼吸做功：三凹征、鼻扇、点头呼吸、呻吟、呼气延长③呼吸功效：进气—胸廓起伏听诊双肺换气④皮肤颜色（温暖环境下）：苍白，灰暗，发花，青紫，凉⑤SPO2C循环：1.循环：①心率：快/慢②脉搏：中央/外周动脉搏动（健侧）（中央脉搏波动消失是临终体征，应当心脏停跳治疗）③血压2.灌注：①脑：意识状态②肾：尿量（1-2ml/kg/h）③皮肤：颜色/温度crt（毛细血管再充盈2s）D脑功能：意识状态：①AVPU：A清醒V对声音有反应P对疼痛有反应U无反应②瞳孔反射E暴露：除去衣物，检查有无外伤，测中心T℃根据上述快速的心肺评估将患儿分为：1.稳定2.潜在的呼吸衰竭/休克3.确诊呼衰/休克4.心肺衰竭在对症处理后必须进行反复的的临床评估。“万用”生命八大征与致命八大征T(体温):35℃40.5℃P(脉搏)：40次/分180次/分R(呼吸):急促，不能说话(小儿不能吃奶)BP（血压）：低C（神志）：昏迷、谵妄、抽搐A（瞳孔）：散大U（尿量）：0.5ml/kg.hS（皮肤粘膜）：氧浓度35%时氧分压低于90%儿科病人，特别是婴儿还应关注哭声、进食情况、大小便情况等“万用”急救流程：——适用于任何急危重症A.判断+气道：快速判断后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征儿科护理观察及处理的常识儿童生命体征正常值年龄心率呼吸新生儿(0-28d）120-14040-55婴儿期（1-12月）110-13030-60幼儿期（1-3岁）100-12025-40学龄前期（4-7岁）80-10020-25学龄后期（8-14岁）70-9018-20年龄收缩压舒张压出生12h内体重1000g39-5916-36出生12h内体重3kg50-7025-45新生儿60-9020-601-6个月70-10030-456-12个月90-10535-451-2岁85-10540-502-7岁85-10555-657-12岁90-11060-752岁以上儿童血压计算公式：收缩压：年龄*2+80mmhg舒张压：收缩压的1/2或1/3不同年龄最低血压值：年龄收缩压(mmhg)足月儿（0-28d）60婴儿（1-12月）70儿童（1-10岁）70+年龄（年）*2儿童（10岁）901.体重（kg）的计算：6个月内3+月龄*0.76-12个月6+月龄*0.252岁以上年龄*2+82.休克扩容液体（NS）：新生儿10ml/kg婴幼儿20ml/kg10-15分进入，临床上一般都30分钟3.胸外心脏按压（指征心率60次/分）：位置：乳头连线与胸骨柄交叉处下1-2cm深度：胸廓前后径的1/2或1/3频率：新生儿按压频率120次/分，按压与呼吸2分5循环比3：1。婴幼儿按压频率100次/分，按重新评估压与呼吸比单人30：2，双人15：2。4.正压通气的指征（正压通气2分钟以上要胃肠减压）：①呼吸暂停会喘息样呼吸②心率100次/分③尽管给予100%氧，仍有持续中央性青紫5.在气管插管/正压通气下病情恶化的原因：①气管插管内阻塞D②插管位置移动/脱管O③张力性气胸P④机械故障E6.气管插管导管的选择：导管内径①早产儿2.5mm②新生儿3.0mm③1岁以内3.5-4.0mm④1-2岁4.0-5.0mm⑤2岁以上：带囊3+年龄/4（mm）无囊4+年龄/4（mm）⑥估算法：导管外径=患儿小指粗细导管深度①导管内径*3（cm）②经口：12+年龄/2(cm)③经鼻：14+年龄/2(cm)