儿科急危重症识别及应急处理(乡村医生培训).

儿科急危重病人的早期识别及应急处理儿科病人特点1.起病急，变化快，病死率高。2.无明确的主诉，检查不配合。3.需要仔细观察检查分析得到结论。4.人多事多：一个患儿N个家属5.医生感到紧张劳累，家属心情焦躁不安目的1.降低儿科病人的死亡率，减少后遗症，提高患儿的生存质量2.避免医疗事故急危重症定义指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。定义—“六衰”1、脑功能衰竭：如昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。急危重症的早期识别生命体征：“八征”体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜10生命八征（1）123423“八征”1、体温（T）：正常值为36~37.2℃；超过37℃称为发热低于36℃称为低体温病理生理机制机体产热＞散热发热外源性致热原（exogenouspyrogen）内源性致热原（endogenouspyrogen）发热时相体温上升期高温持续期体温下降期稽留热注意：高热惊厥热度低热37.3～38℃中等度热38.1～39℃超高热41℃以上高热39.1～41℃2.心率(HR)各年龄小儿心率、呼吸次数平均值年龄心律次/分呼吸次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:1心率正常听诊：心音有力心律整齐未闻及杂音心动过速：婴儿≥160/min幼儿≥140/min儿童≥120/min原因1.生理性运动、哭闹、情绪紧张或激动等致交感神经兴奋而使心率增快。2.病理性各种感染、发热、贫血、缺氧、脱水、休克，各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心率增快。3.药物性应用拟交感类药物如：肾上腺素、异丙肾上腺素，莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)及麻黄碱类药等，心率可不同程度增快。心动过缓：婴儿＜100次/min1～6岁＜80次/min＞6岁＜60次/min见于心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高3.呼吸(R)肺通气肺换气血管肺通气肺换气血管3.呼吸吸呼比：一般1：1.5-2各年龄小儿心率、呼吸次数平均值年龄心律次/分呼吸次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:1注意：呼吸频率深度节律的改变（1）吸气性呼吸困难：气道阻塞----喉、气管、支气管的狭窄或阻塞喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫表现-------吸气时：“三凹征”（2）呼气性呼吸困难支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎特点：呼气费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音、哮鸣音。（3）混合性呼吸困难肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能。呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系统性疾病4.血压动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系,可反映心脏的后负荷,心肌耗氧量和做功,周围组织和器官的血流灌注情况等,是判断循环功能的有用指标新生儿：大约70-50/30-40（毫米汞柱）1岁以内小儿：收缩压=月龄×2+68（毫米汞柱）1岁以上小儿：收缩压=年龄×2+80（毫米汞柱）舒张压——舒张压=收缩压的2/3小儿血压高于以上标准20mmhg为高血压，低于以上标准20mmhg为低血压儿童高血压发病率为1％～2％60%为肾性高血压急性低血压注意休克休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征儿科特别注意：感染性休克和过敏性休克分类休克病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克临床特点—分期根据临床表现休克代偿期休克抑制期•精神紧张、烦躁•面色苍白、手足湿冷•心动过速•脉压减小、尿量减少•神志淡漠、反应迟钝•口唇发绀、皮肤花斑•血压下降、脉压更小•无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS33生命八征（2）5238675.神志意识和精神行为状态：根据小儿对各种刺激的反应来判断意识水平(即意识深浅度)有无障碍由轻而重：嗜睡、昏睡、谵妄、浅昏迷、深昏迷小儿注意：颅内高压颅高压的病因：主要是脑水肿：(1)急性感染：感染后24h即可发生脑水肿①颅内感染②颅外感染：中毒性痢疾、重症肺炎、败血症、急性重型肝炎等(2)脑缺氧：严重缺氧数小时，即可发生脑水肿(3)颅内出血(4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，农药(5)水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、水中毒(6)颅内占位病变6、瞳孔正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量正常＞30ml/h；如果小于300ml/24h称为少尿、小于50ml/24h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1～3ml／kg，2天内平均尿量为30～60ml/d，3～10天为l00～300ml／d，2个月250～400ml/d，～l岁为400～500ml/d，～l4岁为800～1400ml/d，＞14岁为1000～1600ml/d。若新生儿尿量每小时＜1.0ml/kg为少尿，每小时＜0.5ml/kg为无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿少于200ml时，即为少尿；每昼夜尿量少于30～50ml为无尿。8、皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。急危重症的应急处理先“救人”再“治病”40患者病情按轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者输液反应输液反应的处理一旦发生输液反应立即停止输液，更换输液器及液体（保留备查），做好抢救治疗准备。但不能拔针，因为再次静脉穿刺可能有困难，导致抢救治疗延误。预防和处理关键对发热、寒战立即用地塞米松静脉滴注0.3~0.5mg/kg、异丙嗪0.5~1mg/kg肌注，同时给予保暖、吸氧、物理降温或退热药治疗。寒战高热、唇紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难立即肌注或静推肾上腺素0.01～0.03mg/kg，并每隔15～30分钟反复用药，同时静滴氢化可的松5mg/kg或地塞米松0.3~0.5mg/kg或甲基强的松龙2mg/kg。血压过低时快速补充胶体及晶体液，并在充分扩容的基础上，应用多巴胺、间羟胺或去甲肾上腺素分别加入5%葡萄糖溶液静滴。对气管持续痉挛并出现呼吸困难者，给予氨茶碱静注、喷雾吸入布地奈德、0.5%沙丁胺醇并配合吸氧。喉头水肿引起呼吸道梗阻时应紧急行气管切开。过敏性休克小儿急性惊厥通常是指因皮层神经元异常同步性放电引起的躯体骨骼肌不自主收缩，使受累肌群表现为暂时性强直或阵挛性抽动。大多伴有不同程度的意识丧失。惊厥只是一个症状!惊厥的定义惊厥持续状态（SC）凡一次惊厥发作30分钟，或反复发作中间无意识好转超过30分钟者称惊厥持续状态SC常导致惊厥性脑损伤“可操作性定义”：单次惊厥发作超过5分钟，或多次发作间歇期意识未完全恢复者感染性非感染性颅内脑膜炎：化脓性、结核性、病毒性、霉菌性脑炎：病毒性、免疫性脑寄生虫病、脑脓肿颅脑损伤颅脑发育畸形颅内肿瘤癫痫的惊厥性发作颅外热性惊厥（Febrileseizure，FS)感染中毒性脑病代谢性：电解质紊乱（低钙、低镁、低钠、高钠）特发性低血糖症遗传代谢性疾病化学毒物：毒鼠药、有机农药小儿急性惊厥主要病因及分类是否伴发热：●无热者大多非感染性，但≤3月幼婴、新生儿、以及休克者例外。●发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高。惊厥严重程度：顽固、反复、持续状态提示颅内病变。控制惊厥发作安定：0.3～0.5mg/（kg·次）,静注,必要时重复2～4次/24小时;可直肠灌注●优点：见效迅速（1~3内见效），对85%~90%发作有效●缺点：维持疗效短暂（1/2~1小时），特异体质性可抑制呼吸惊厥的急救苯巴比妥钠（鲁米那）：5~10mg/（kg·次），肌注或静推,肌注20~30分钟、静注5~10分钟见效安定+苯巴比妥钠咪达唑仑：0.2~0.3mg/kg，最大不超过10mg，静推10%水合氯醛：0.5ml/kg（50mg/kg），口服或灌肠小儿心肺复苏心肺脑复苏的概念心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebralresuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭、心跳呼吸停止时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。儿科“生命链”Step1:加强预防(Prevention)Step2:及早心肺复苏(EarlyCPR)Step3:及早求救(EarlyEMS)Step4:及早高级生命支持(EarlyALS)有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率儿科心肺复苏的内容儿科基本生命支持：PBLSpediatricbasiclifesupport儿科高级生命支持：PALSpediatricadvancelifesupport儿科持续生命支持：PPLSpediatricprolongedlifesupport儿科基本生命支持：PBLSpediatricbasiclifesupportPBLS的概念时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，八分钟内给予PALS，可获得较高的复苏成功率。定义：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行，直至给予高级生命支持前。PBLS的程序2010指南:NEW!CABDEs的复苏程序观察、评估、干预、再评估的过程2005年指南ABCDEs的复苏程序-A:开放气道Airway-B:呼吸支持Breathing-C:心脏按压Compressions-D:电击除颤Defibrillation-E:重复评估Evalution有效的胸外心脏按压2005指南“用力按压”：按压幅度约为1/3~1/2胸廓厚度“快速按压”：按压频率约100次/分（新生儿120次/分）胸廓按压过程中应尽量减少按压中断保证每次按压后胸廓回弹至原来位置（Ⅱb类）,使心脏充分充盈NEW!2010指南“用力按压”：按压幅度至少1/3前后径大约5厘米“快速按压”：按压频率至少100次/分（新生儿