儿童常见病例综合管理要点.

儿童常见病例管理要点咳嗽、发热、营养不良发热•由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5℃）,又称为发热。•每个人的正常体温略有不同，而且受许多因素（时间、季节、环境、月经等）的影响。因此判定是否发热，最好是和自己平时同样条件下的体温相比较。如不知自己原来的体温，则腋窝体温（检测10分钟）超过37.2℃可定为发热。发热原因•发热是由于发热激活物作用于机体，进而导致内生致热原（EP）的产生并入脑作用于体温调节中枢，更进而导致发热中枢介质的释放继而引起调定点的改变，最终引起发热。致热源：外源性内源性非致热源外源性：•①各种微生物病原体及其产物，细菌、病毒、真菌及支原体等；•②炎性渗出物及无菌性坏死组织；•③抗原抗体复合物；•④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮(etiocholanolone)；•⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。外源性致热源•外源性致热源多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源引起发热。内源性•内源性致热源(endogenouspyrogen)：又称白细胞致热源(1eukocyticpyrogrn)，如白介素(IL一1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。非致热源•体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。•引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。•引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。发热口腔温度，发热程度可划分为：低热37.3~38℃（99.14~100.4F）中等热38.1~39℃（100.58~102.2F）高热39.1~41℃（102.38~105.8F）超高热41℃（105.8F）及以上腋窝温度低热型（37.5℃～38℃）中热型（38.1℃～39℃）高热型（39.1℃～40℃）超高热型（41℃）。•人体最高的耐受温度为40.6~41.4℃，直肠温度持续升高超过41℃，可引起永久性的脑损伤；高热持续在42℃以上2~4H常导致休克以严重并发症。体温高达43℃则很少存活。感染性发热感染性发热多具有以下特点：•1起病急伴有或无寒战的发热。•2全身及定位症状和体征。•3血象：白细胞计数高于12x10^9/L，或低于5X10^9/L。•4C反应蛋白测定（CRP）：阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。•5中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为0～37，增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性非感染性发热非感染性发热具有下列特点：•1热程长超过2个月，热程越长，可能性越大•2长期发热一般情况好，无明显中毒症状。•3贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大检验结果判定：•(1)白细胞(WBC)总数及中性粒细胞白分比明显增高，提示各种原因引起的化脓性感染。•(2)白细胞总数增高或偏低，提示为某些病毒感染或伤寒病。•(3)白细胞分类(DC)检查中发现幼稚细胞，提示可能为白血病。•(4)红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PT)均降低，提示可能为某些严重感染或恶性肿瘤。•(5)尿常规镜检红细胞(RBC)、白细胞(WBC)较多，尿蛋白增加，提示为泌尿系感染或肾炎、肾结核及肿瘤。•(6)血沉增快，提示为急性感染、结核病、肿瘤或结缔组织病。•(7)血培养及脑脊液培养如培养出致病菌，将有非常重要的临床意义。家庭治疗•不急降温•冷敷•热敷：假使体温不是太高，可以采用热敷来退烧。用热的湿毛巾反复擦拭病人额头、四肢，使身体散热，直到退烧为止。但是，如果体温上升到39℃以上，切勿再使用热敷退烧，应以冷敷处理，以免体温继续升高。•擦拭身体•泡澡：婴儿应以温水泡澡，或是以湿毛巾包住婴儿，每15分钟换一次。•补充液体：大量的白开水及果菜汁。•适当用药：布洛芬、退热贴•注意穿衣儿童发热处理方法•衣服不要穿得过多，被子也不要盖得过厚；•吃一些富有营养易消化的流食或半流食；•用热毛巾擦去胸、背、腋下及面额部的汗，并及时更换内衣；•尽量多喂水，如果汁、糖水、白开水或清凉饮料等；•注意口腔卫生，饭前用温水漱口，帮助增加食欲；•一般是应先采用物理降温的方法，如体温不降，经1～2h后，再使用药物退热。营养不良•通常指的是起因于摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足,但也可能包含由于暴饮暴食或过度的摄入特定的营养素而造成的营养过剩。病因1.喂养不当长期摄食不足，如母乳不足又未能及早添加辅食。2.饮食习惯不良不定时、偏食、反刍习惯或神经呕吐等。3.疾病因素迁延性婴儿腹泻、慢性肠炎、痢疾、各种酶缺乏所致的吸收不良综合征、肠寄生虫病、麻疹、反复呼吸道感染等，某些消化道先天畸形（如唇裂、腭裂、先天性肥大性幽门狭窄或贲门松弛等）和严重的先天性心脏病均可致喂养困难，某些遗传性代谢障碍和免疫缺陷病也可影响食物的消化、吸收和利用。临床表现•消瘦型：由于热能严重不足引起，小儿矮小、消瘦，皮下脂肪消失，皮肤推动弹性，头发干燥易脱落、体弱乏力、萎靡不振。•水肿型：由蛋白质严重缺乏引起，周身水肿，眼睑和身体低垂部位水肿，皮肤干燥萎缩，角化脱屑，或有色素沉着，头发脆弱易断和脱落，指甲脆弱有横沟，无食欲，肝大、常有腹泻和水样便。•混合型：介于两者之间。并都可伴有其他营养素缺乏的表现。诊断标准：•（1）病史有较长期的膳食摄入不足，喂养不当，消化系统疾病，慢性消耗性疾病或低出生体重史。•（2）分型表现能量营养不良者以消瘦为特征，蛋白质营养不良者以水肿为特征，既有体重明显下降又有水肿者为混合型。•（3）临床分为三度：Ⅰ度体重减低15%～25%，腹部皮褶厚度为0.8cm～0.4cm；Ⅱ度体重减低25%～40%，腹部皮褶厚度0.4cm；Ⅲ度体重减低40%，腹部皮褶消失。•（4）合并症常合并贫血、维生素A、B族和C缺乏及锌缺乏；重者生长发育停滞，全身各脏器和免疫功能紊乱。治疗•1.病因治疗（2）纠正水及电解质平衡失调（3）营养支持1）提供足量的热能和蛋白质促进消化和改善代谢的功能药物饮食疗法•（1）强调母乳喂养因为母乳中营养比较全面，但要注意让乳母摄取充足的维生素A和维生素D，还可从婴儿出生后1～2周开始，每日给服维生素D500～1000国际单位，连续服用至2～3岁。•（2）及时给婴幼儿添加富含维生素D和钙的辅助食品如蛋黄、肝泥、鱼肝油制剂、虾皮、菜末、果汁、米汤等。1岁以上的幼儿，应全面提高饮食质量，每天固定摄食牛奶、鸡蛋、豆腐、绿叶蔬菜、食糖以及主食。•（3）易消化食物宜多吃米粥、牛奶、鸡肉、鸭肉、鸡肝、山楂、鳗鱼、鹌鹑、银鱼之类食物。饮食要软、烂、细，以利消化吸收。•（4）忌食①为了预防营养不良的发生，幼儿要少吃豆类、花生、玉米等坚硬难以消化的食物。②忌食煎、炸、熏、烤和肥腻、过甜的食物。③还要少用芝麻、芝麻油、葱、姜和各种香气浓郁的调味料。咳嗽•咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。•通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。•但咳嗽也有不利的一面，剧烈咳嗽可导致呼吸道出血，如长期，频繁，剧烈咳嗽影响工作，休息，甚至引起喉痛，音哑和呼吸肌痛，则属病理现象。咳嗽原因•1．吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等，硫酸、二氧化硫、氯氨等。•2．感染咳嗽的形成和发作与反复呼吸道感染有关。•3．食物婴幼儿容易对食物过敏，鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。•4．气候改变在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。5．精神因素病人情绪激动、紧张不安、怨怒等6．运动7．咳嗽与药物有些药物可引起咳嗽发作，如心得安等因阻断β2-肾上腺素能受体而引起咳嗽。•过敏性咳嗽是机体对抗原性或非抗原性刺激引起的一种持续性炎性反应，患儿常出现持续性或反复发作的剧烈咳嗽。•可发生于任何年龄的小儿，咳嗽反复或持续发作一个月以上。发病并不限于冬春二季，以夜间和早晨发作较多见，运动或哭闹时咳嗽加重。大部分孩子的咳嗽为刺激性咳嗽，有痰液。止咳祛痰药的选择•小儿一般不适合使用中枢性镇咳药•婴幼儿的呼吸系统发育尚不成熟，咳嗽反射较差，气道管腔狭窄，血管丰富，纤毛运动较差，痰液不易排出，如果一咳嗽，便给予较强的止咳药，咳嗽虽暂时得以停止，但气管黏膜上的纤毛上皮细胞的运痰功能和支气管平滑肌的收缩蠕动功能受到了抑制，痰液不能顺利排出，大量痰液蓄积在气管和支气管内，影响呼吸功能。•蛇胆川贝液：具有驱风镇咳、除痰散结之功效，主治风热咳嗽、咳嗽多痰等症，对于风寒引起的咳嗽、咯白稀痰、夜重日轻者切勿使用。•复方枇杷膏：具有清肺、止咳、化痰之功效，适用于风热咳嗽、咽喉干燥、咳嗽不爽等证。•鲜竹沥：药性偏寒，有清热润肺、化痰止咳作用，适用于燥咳及痰黄带血者，风寒咳嗽则不宜服用。预防•1．加强锻炼，多进行户外活动，提高机体抗病能力。•2．气候转变时及时增减衣服，防止过冷或过热。•3．少带小儿去拥挤的公共场所，减少感染机会。•4．经常开窗，流通新鲜空气。家人有感冒时，室内可用醋熏蒸消毒，防止病毒感染。•5．及时接受预防注射，减少传染病发生。•6．防咳先防感。防止咳嗽预防感冒非常关键，所以孩子平时要注意锻炼身体，提高御“邪”能力，避免外感，以防加重病情。•7.生活要调理。对孩子要加强生活调理，饮食适宜，保证睡眠，居室环境要安静，空气要清新。•8.少去公共场所。尽量不带孩子到公共场所，少与咳嗽患者接触。•谢谢......