儿童智力发障碍及自闭症筛查.

遂宁市中医院暨遂宁市妇幼保健院儿保科邱玉玲全面落实《国务院关于加快残疾人小康进程的意见》关于“逐步建立残疾报告制度，推动卫生计生部门与残联信息共享”要求积极整合残联和卫生计生部门资源，组织开展0-6岁残疾儿童筛查工作，建立早期筛查、治疗和康复的工作机制，加快推动筛查、转介、康复救助等服务信息共享。实现残疾儿童早发现、早诊断、早干预的工作目标。各市（州）残联、卫生计生部门要严格按照《0-6岁儿童残疾筛查工作规范（试行）》四川省《0-6岁儿童残疾筛查工作转介流程图》明确：各自工作职责，规范工作流程，既要分工推动，又要形成合力，推进0-6岁儿童残疾筛查、诊断和康复衔接制度的建立。视力听力智力孤独症肢体（重点是脑瘫、足内翻、足外翻、O型腿、发育性髋关节脱位、烧伤患儿矫形、小儿麻痹后遗症等）等疑似残疾儿童、高危儿童的筛查智力残疾：是指在智力发育期间，由于各种有害因素导致的神经系统结构、功能障碍，智力显著低于一般水平（发育商小于70），并伴有适应行为障碍。由于儿童早期大脑发育的可塑性、代偿性特点，部分评估为智力残疾的儿童在发育期间可能转归正常，因此在智力残疾评估时须注意发育期儿童的特殊性。年龄预警征象年龄预警征象3月龄1.对很大声音没有反应2.不注视人脸，不追视移动人或物品3.逗引时不发音或不会笑4.俯卧时不会抬头□□□□18月龄1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2.不会按要求指人或物3.不会独走4.与人无目光对视□□□□6月龄1.发音少，不会笑出声2.紧握拳不松开3.不会伸手及抓物4.不能扶坐□□□□2岁1.无有意义的语言2.不会扶栏上楼梯/台阶3.不会跑4.不会用匙吃饭□□□□8月龄1.听到声音无应答2.不会区分生人和熟人3.不会双手传递玩具4.不会独坐□□□□2岁半1.兴趣单一、刻板2.不会说2-3个字的短语3.不会示意大小便4.走路经常跌倒□□□□12月龄1.不会挥手表示“再见”或拍手表示“欢迎”1.呼唤名字无反应2.不会用拇食指对捏小物品3.不会扶物站立□□□□3岁1.不会双脚跳2.不会模仿画圆3.不能与其他儿童交流、游戏4.不会说自己的名字□□□□备注：儿童发育问题预警征象适用于0-3岁儿童。检查有无相应月龄的预警症状，发现相应情况在“□”内打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。监测方法（1）儿童生长发育监测图：监测8项儿童行为发育指标（抬头、翻身、独坐、爬行、独站、独走、扶栏上楼梯、双脚跳），了解儿童在监测图中相应月龄的运动发育情况。如果某项运动发育指标至箭头右侧月龄仍未通过，提示有发育偏异的可能。（2）预警征象：根据儿童心理行为发育问题预警征象（表1），检查有无相应月龄的发育偏异，并在“□”内打“√”。出现任何一条预警征象应及时登记并转诊。（3）标准化量表：使用全国标准化的儿童发育筛查量表，如小儿智能发育筛查量表（DDST）、0～6岁儿童发育筛查量表（DST）等进行儿童心理行为发育问题的筛查评估。测验名称适用年龄国内修订情况丹佛发育筛查测验（DDST）0～6岁全国常摸Bayley婴幼儿发育量表0～30个月全国常摸CDCC(中国化的贝利)0～30个月全国常摸麦卡锡儿童智能量表（MSCA）2.5～8.5岁全国常摸瑞文渐进模型测验（RPM）5～16岁全国常摸图片词汇测验（PPVT）4～8岁区域常摸绘人试验4～12岁区域常摸筛查法诊断法0~4岁DDSTGesellBayleyCDCC儿-心量表4~7岁绘人试验WPPSI50项Stanford–Binet(比内2.5-16岁)PPVT7~16岁绘人试验WISC-CR学习成绩Stanford-Binet筛查法诊断法测查特点方法简单、快速方法详细、复杂目的将智力发育可能有问对智力发育有问题的题的儿童筛选出来儿童做出全面评价测查时间5~15分钟1~2小时结果表示正常、不正常IQ或DQ（智商或发育商）缺点只能定性，不能算智商费时间，测查员需专门培训筛查法诊断法应用对象1、正常儿童1、筛查结果有问题的儿童2、高危儿2、需进行智力干预的儿童3、可能有问题3、科研所需对象的儿童环境：单独、安静、温馨设备：桌椅合适、床陪伴：小年龄最熟悉的家长陪，年长的孩子不陪时间：根据情况掌握转诊筛查结果可疑或异常者，应登记并转诊至上级妇幼保健机构或其他医疗机构的相关专科门诊，并进行随访。预见性指导在儿童定期健康检查过程中，应以儿童心理行为发育特点为基础，根据个体化原则，注重发育的连续性和阶段性特点，给予科学的心理行为发育的预见性指导。孤独症筛查孤独症是一种发育障碍的精神疾病，以社会交往障碍、沟通障碍、重复刻板行为及兴趣狭窄为主要的临床表现，通常起病于3岁之前，是广泛性发育障碍中最具代表性的疾病。病因病因未明，多基因遗传可能性最大。母亲孕期病毒感染也是易感因素。危险因素：性别：男：女一4：1家族史：家族中有类似病人孕期：孕早期病毒感染孤独症的主要症状：1、社会交流障碍:交流障碍是孤独症的核心症状;独自玩耍，不服从指令，缺乏目光对视，不参加群体游戏，不怕陌生人，缺乏依恋关系或依恋延迟，缺乏肢体语言。2、重复刻板行为:刻板行为或刻板动作;转圈、嗅味、玩弄开关、来回奔走、排列玩具和积木、双手舞动、喜欢车轮、风扇或其他圆形物体、反复观看电视广告或天气预报、爱听某一首或几首特别的音乐。3、感知觉异常：对某些声音特别恐惧或喜好；对某些视觉图像的恐惧，或是喜欢用特殊方式注视某些物品；很多患儿不喜欢被人拥抱；常见痛觉迟钝现象；本体感觉方面也显得特别，例如喜欢长时间坐车或摇晃，特别惧怕乘坐电梯等。多数病儿早期症状在婴儿期就出现，至12-30月症状明显，出现语言功能退化，一般在30-36月起病儿童孤独症早期识别孤独症获得早期识别和治疗的儿童当中很大一部分的症状可以得到改善。在美国，三岁以前诊断出孤独症并得到恰当治疗的儿童有50%的可能性能够在适当年龄从学校毕业。早期识别可以实现早期治疗，可以帮助孤独症儿童最大限度地发挥他们的潜能。早期识别不是很难的，因为孩子在两三岁的时候孤独症的特征就已经很明显了。但是，孤独症是一个很复杂的体系，很多细微的线索有可能被我们忽视，尤其是高功能的孩子,我们不太容易发现。对不典型的孤独症的孩子，可能要好几年以后，甚至上了小学、中学以后才能被发现。婴儿期的社会交往障碍表现：•哺乳时没有对视和微笑；•抱起时不愿与人贴近或发挺；•对人的声音没有兴趣；•过分安静；回避目光；•没有期待被抱起的姿势；•不模仿大人的行为。幼儿期的社会交往障碍表现：回避目光；对他人言语无反应；对父母不产生依恋；缺乏交往兴趣、愿望；交往方式异常，不会根据社交情景调整自己行为不会分享欢乐，不会寻求安慰或安慰人；不会象性征游戏等。⑵言语交流障碍非言语交流障碍：拉着他人手走向所要物品；缺乏其他手势、姿势；不会点、摇头；表情变化较少。言语交流障碍：言语理解力受损；言语发育迟缓或不发育；言语形式及内容异常，如：语调平淡、语速异常，模仿言语、刻板言语、代词误用等；言语运用能力受损。⑶、兴趣狭窄刻板重复的行为方式兴趣狭窄刻板重复的行为方式：兴趣狭窄、怪癖；刻板重复的行为方式或怪异行为。不愿改变日常生活习惯：只吃固定的食物、位置、床等。⑷、精神发育迟滞注意障碍和多动；情感不协调；感觉异常；自伤等。被妈妈抱在怀里吃奶时，眼睛是否会经常盯着妈妈看，对妈妈笑?是否喜欢你抱他/她？是否喜欢别人逗他玩？与他讲话时，虽然不会说，也会对着人咿咿呀呀？是否会模仿大人的动作？是否喜欢重复做一个动作？与他亲近的照养人离开或回来时，是否有反应？对一般的儿童玩具是否喜欢？还是有自己奇特的兴趣?对所有2岁左右幼儿缺乏语言者均应考虑或排除孤独症可能。早期筛查可用CHAT量表，观察儿童目光对视、示指指物、假想游戏、循声视物等。诊断确诊参照DSM-IV诊断标准对能力评估选用修订版孤独症教育评估量表(PEP-R)必须符合ABCD标准A:社会交流缺陷，不能用一般的发育迟缓解释社会情感互动缺陷（对话、分享、情绪、交流、交往）用于交往的非言语交流缺陷（手势、动作）与发育水平相符的人际关系缺陷（场景性行为、同伴交往、对人无兴趣）B:行为方式、兴趣、活动狭隘、重复。符合≥2项语言、运动、使用物体刻板/重复过分坚持常规、仪式化运动或对改变过分抵抗过度狭窄/固定的兴趣，其强度和关注度异乎异常对感觉刺激反应过低/过高、兴趣异常C：婴幼儿早期出现早期社交需求不高，症状可不全显现D：症状限制和损害日常功能测评筛查量表婴幼儿孤独症量表(checklistforautismintoddlers,CHAT):该量表由Baron-Cohen等于1992年编制,包括9个询问父母、由父母回答的项目和5个专业人员观察评定的项目,灵敏度为0.18-0.85,特异度为0.98-1.00,适用于18月龄婴幼儿。改良婴幼儿孤独症量表（M-CHAT):该量表为CHAT父母问卷部分的扩充版,由Robins等2001年完成,共包括30个项目,由父母根据儿童的情况予以填写,灵敏度为0.95-0.97,特异度为0.95-0.99,适用于24月龄婴幼儿，是儿童孤独症早期筛查较好的工具。2岁儿童孤独症筛查量表(screeningtoolforautismintwo-year-olds,STAT):该量表由Stone等于1997年编制,包括12个项目,反映儿童游戏、交流和模仿技能,需要经过培训的人员对儿童进行评定,适用于2-3岁儿童。儿童孤独症行为量表(autismbehaviorchecklist,ABC)：由患儿父母、与患儿共同生活2周以上的人评定。有57个描述儿童孤独症异常表现的项目,归纳为5个因子:感觉(S1)、交往(R)、躯体运动(B)、语言(L)、生活自理(S2)。每项后按其负荷分的大小标明1、2、3、4分,并将回答“是”的项目对应的负荷分相加得到，总分53分,孤独症可能性小,总分≥67分,孤独症高度可能,灵敏度为0.38-0.58,特异度为0.76-0.97，适用于18月龄以上。社会交往问卷(socialcommunicationquestionnaire,SCQ):共40个项目,评价儿童的社会交互作用、语言和交流、重复和刻板行为,由父母根据儿童情况填写,界限分为15分,适用于4岁以上儿童孤独症的筛查。克氏孤独症行为量表(clancyautismbehaviorscale,CABS):共14个项目,界限分为7分,适用于2岁以上儿童孤独症的筛查,该量表灵敏度不够理想,适当降低界限分可能更有助于儿童孤独症的筛查。教育训练的量表交往和交流障碍诊断访谈量表(diagnosticinterviewforsocialandcommunicationdisorder,DISCO)：该量表由Wing等于1990年编制,是一个标准化、半定式的访谈量表,基于谱系障碍的概念，评定者需要经过培训,通过对知情者的访谈评定儿童各个领域的发展情况和其需要。用于儿童孤独症教育训练计划的制定。心理教育量表修订版(psycho-educationalprofile-revised,PEP-R)：由Schopler等于1979年编制,1990年修订,包括2个部分(发展量表用于评定儿童的发展水平、病理量表用于评定孤独症症状的严重程度)。该量表评定者信度和内部一致性均较好,评定者需要经过培训,最适合于3-7岁儿童使用，用于孤独症儿童教育训练计划的制定。针对智力或发展水平的评定丹佛发展筛查量表(denverdevelopmentalscreeningtest,DDST)瑞文渐进模型测验(raven’sprogressivematrices)韦氏幼儿智力量表(wechslerpreschoolandprimaryscaleofintelligence)儿童智力量表(wechslerintelligencescaleforchildren,WISC)治疗1、应用行为分析疗法（ABA）应用行