儿童紫癜性肾炎

儿童紫癜性肾炎齐飞鼎城区妇幼保健院医院概述过敏性紫癜（anaphylactiodpurpura)又称亨-舒综合征（Henoch-Schonleinsyndrome,Henoch-Schonleinpurpura,HSP)。是一种以小血管炎为主要病理改变的全身性血管炎综合征。以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿等综合表现为本病的重要特征。尤以皮肤紫癜最有特点。概况紫癜性肾炎(Henoch-Schonleinpurpuranephritis,HSPN)是指HSP时肾实质的损害。临床上在HSP病程中出现血尿和(或)蛋白尿即可诊断为HSPN。20%～60%的HSP患儿发生肾损伤,其好发年龄为6～10岁,肾脏受累的几率与HSP早期肾外症状出现的多少有关,特别是消化道症状。预后与肾脏损害程度有关。病因尚不清楚，可能与以下因素有关：（一）感染细菌病毒寄生虫（二）食物牛奶鸡蛋鱼虾其他（三）药物抗生素磺胺类解热镇痛剂（四）其他花粉虫咬预防接种发病机制各种刺激因子具有遗传背景的个体B淋巴细胞克隆扩增大量IgA和IgG系统性血管炎遗传免疫异常环境发病病理改变1.全身性小血管炎（微动脉、微静脉、毛细血管）是本病基础病变。皮肤真皮层小血管周围有中性粒细胞、嗜酸性细胞侵润，浆液和红细胞外渗以致间质水肿，血管壁可有纤维素样坏死。肠道因微血管血栓形成出血坏死。病理改变2.肾脏改变多为局灶性肾小球病变，毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成，灶性坏死，可有新月体形成。严重时整个肾小球均受累，呈弥漫性肾小球肾炎改变。局部的纤维化新月体的形成病理改变3.免疫荧光检查：肾小管毛细血管有膜性和广泛性增殖性改变，并可见及IgA颗粒纤维蛋白沉积。免疫荧光可见：IgA颗粒纤维蛋白沉积临床表现本病多见于7~14岁儿童。急性起病，始发症状以皮肤紫癜为主;少数病例以腹痛、肾脏症状首先出现;在起病前1~3周常有上呼吸道感染史。临床表现1.皮肤紫癜：反复的皮肤紫癜为本病的主要表现。皮疹（特征性表现）部位:四肢、臀部，对称分布，伸侧多见性质:大小不一，分批出现，高出皮面，压之不褪色伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱临床表现2.消化道症状：约2/3患儿出现消化道症状，一般出现在紫癜发生1周内，部分病例发生在皮肤紫癜出现以前(易误诊)．反复出现阵发性剧烈的腹部绞痛，恶心、呕吐、呕血和便血，可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。临床表现3.关节症状：约1/3患儿出现膝、踝、肘、腕等关节肿痛，活动受限.成一过性，多在数日内消失，不遗留关节畸形。临床表现4.肾脏表现：国内报道约30%~60%的患儿出现肾脏损害，发病高峰在6~13岁。常在紫癜后2~4周内出现，也可出现在紫癜消失后或疾病的静止期。症状轻重不一,临床上可分为五级。大多数患儿多能完全恢复，约１－２%发展为慢性肾炎，0.1－0.2%发生肾功能不全。临床表现5.其他症状：中枢神经系统病变是本病潜在威胁之一，偶可发生颅内出血，还可出现肌肉内、结膜下及肺出血、胰腺炎、肠套叠、反复鼻衄、心肌炎及睾丸炎等。实验室检查血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和骨髓检查均正常。约半数患儿的毛细血管脆性试验阳性。紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类似。有消化道症状的患儿，可有大便潜血阳性。约半数患儿急性期血清IgA、IgM浓度增高。肾活检指针对于无禁忌症的患儿，尤其以蛋白尿为首发或主要表现的患儿（临床表现为肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎者），应尽可能早期行肾活检。诊断皮肤紫癜症状典型者，诊断并不困难，同时伴有急性腹痛、关节痛及尿液改变对诊断有较大帮助；非典型病例，尤其在紫癜出现前出现其他系统症状时，易误诊。单纯皮肤型：典型皮疹腹型：典型皮疹+消化道症状关节型：典型皮疹+关节症状肾型：典型皮疹+肾损害混合型：典型皮疹+两个及两个以上系统损害症状分型紫癜性肾炎的诊断标准过敏性紫癜的诊断在HSP病程中(多数在6个月内),出现血尿和(或)蛋白尿即可诊断。极少数患儿在急性病程6个月后再次出现紫癜复发，同时出现血尿和（或）蛋白尿者，应争取进行肾活检，如为IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，则应诊断为紫癜性肾炎。血尿、蛋白尿的诊断标准(1)血尿：肉眼血尿或镜下血尿；(2)蛋白尿：满足一下任一项者：①1周内3次尿常规蛋白阳性；②24小时尿蛋白定量大于150mg；③1周内3次尿微量白蛋白高于正常值。临床分型1.孤立性血尿型；2.孤立性蛋白尿型;3.血尿和蛋白尿型;4.急性肾炎型;5.肾病综合症型;6.急进性肾炎型;7.慢性肾炎型。鉴别诊断特发性血小板减少性紫癜外科急腹症细菌感染肾脏症状突现时需与肾小球肾炎、IgA肾病鉴别肾小球病理分级Ⅰ级:肾小球轻微异常;Ⅱ级:单纯系膜增生,分为a.局灶/节段,b.弥散性;Ⅲ级:系膜增生,伴50%肾小球新月体形成/节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死),其系膜增生可为a.局灶/节段,b.弥散性;Ⅳ级:病变同Ⅲ级,50%～75%的肾小球伴上述病变,分为a.局灶/节段,b.弥散性;Ⅴ级:病变同Ⅲ级,75%的肾小球伴上述病变,分为a.局灶/节段,b.弥散性;Ⅵ级:膜增生性肾小球肾炎。单纯系膜局灶增生紫癜性肾炎Ⅱa期单纯系膜弥漫性增生紫癜性肾炎Ⅱb期系膜增生，肾小球新月体形成（50%）紫癜性肾炎Ⅲa期系膜增生，弥漫性肾小球新月体形成紫癜性肾炎Ⅲb期治疗本病无特效疗法，主要采取支持对症等综合治疗，尽可能寻找并避免接触过敏原，积极治疗感染。治疗1.一般治疗：急性期卧床休息；有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或流食；有感染时加用抗生素；注意寻找和避免接触过敏原。治疗2.对症治疗：有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂；腹痛时加用解痉挛药物。治疗3.抗血小板凝集药物：潘生丁、阿司匹林等。治疗4.抗凝治疗：报道小剂量肝素预防紫癜性肾炎。治疗5.肾上腺皮质激素:不能改变肾脏病变,不能改善预后,对皮疹无效，急性期对腹痛,消化道出血,关节肿痛可予缓解。治疗使用激素的指征：严重腹痛并消化道出血严重肾脏病变关节肿痛或严重血管神经性水肿HSPN的治疗一般治疗同HSP分级治疗。紫癜性肾炎患儿的临床表现与病理损伤程度并不完全一致，后者能更准确地反映病变程度。没有条件获得病理诊断时，可根据其临床分型选择相应的治疗方案。辅助治疗(1)孤立性血尿或病理Ⅰ级:仅对过敏性紫癜进行相应治疗，因镜下血尿目前未见有确切疗效的文献报道。应密切监测患儿病情变化，建议至少随访3至5年。(2)孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理Ⅱa级雷公藤多苷片1mg/(kg·d)(每日最大量60mg),分3次口服，疗程3个月，注意其不良反应：胃肠道反应、肝功能损害、骨髓抑制及性腺损伤等。血管紧张素转换酶抑制剂和（或）血管紧张素受体拮抗剂类药物有降蛋白尿的作用，可建议用。(3)非肾病水平蛋白尿或病理Ⅱb、Ⅲa级国内报道用雷公藤多苷片,1mg/(kg·d)(每日最大量60mg),分3次口服，疗程3～6个月。也有报道用激素联合环磷酰胺(CTX)或环孢素A治疗，对该型患儿的积极治疗的远期疗效有待研究。(4)肾病水平蛋白尿、肾病综合症或病理Ⅲb、Ⅳ级该型患儿临床表现及病理损伤均较重，现多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中较为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺。可供选择的治疗方案：①糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗;②糖皮质激素联合硫唑嘌呤;③糖皮质激素联合环孢素A;④糖皮质激素联合吗替麦考酚酯(MMF).(5)急进性肾炎型或病理Ⅳ、Ⅴ级甲泼尼龙冲击1～2疗程后口服泼尼松＋环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）＋肝素＋双嘧达莫甲泼尼龙联合尿激酶冲击治疗＋口服泼尼松＋环磷酰胺＋华法林＋双嘧达莫血浆置换HSPN辅助治疗在以上分级治疗的同时，可加用抗凝剂和（或）抗血小板凝集药，多为肝素1～2mg/(kg·d),双嘧达莫5mg/(kg·d)。对于有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议用苯那普利5～10mg/d和（或）氯沙坦25～50mg/d口服。HSP病程及预后轻症7~10天痊愈；重者病程可长达数周及数月，甚至一年以上。绝大部分患者预后良好，发生肾衰者或颅内出血者预后不良。HPSN预后预后取决于肾受累程度,小儿患者预后较好,除极少数于急性期死于急进性肾炎外,发展至终末期肾病约占2%～15%。后者常有急性期后迁延不愈和缓慢进展的病史。值得注意的是有些患儿急性期肾受累不明显或曾尿检已正常,但其后又发生高血压和肾功能障碍,女性患儿还有成年后妊娠易伴高血压、蛋白尿者。平均随访时间20年66%肾功能正常、尿检正常21%病情进展或肾功能衰竭相关因素：细胞毒药物CLINICALPEDIA2007V46N6预防HSP的预防HSPN的预防糖皮质激素对过敏性紫癜患儿肾损害的预防作用仍存有争议小剂量肝素谢谢！