儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识.

儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015）解读中华医学会儿科学分会呼吸学组主要内容1.指南出台背景2.肺炎支原体是什么3.发病机制和流行病学4.临床特点、影像学改变5.诊断及鉴别诊断6.抗菌药物的选择7.激素和丙球的应用8.预后指南出台背景1.肺炎支原体（Mycoplasmapneumoniae,MP）使儿童社区获得性肺炎（Community-acqquiredpneumonma.CAP）的重要病源之一，肺炎支原体肺炎（Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP）占住院儿童CAP的10%-40%，是儿科医师广泛关注的临床问题。指南出台背景2.什么是社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。3.规范MPP的诊断，抗菌药物的选择和疗程、激素使用等诸多问题亟需规范。MP是什么？MP属于柔膜体纲，支原体属，革兰氏染色阴性，难以用光学显微镜观察，电镜下观察由3层膜结构组成，内外层为蛋白质及多糖，中层为含胆固醇的脂质成分，形态结构不对称，一端细胞膜向外延伸形成黏附细胞器，黏附于呼吸道上皮。MP是什么？MP直径2-5μm，，是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物固有耐药。不同抗生素的作用机制：抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素类等）、与细胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、两性霉素B等）、干扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和氯霉素等）、抑制核酸的转录和复制抑制（大环内酯类等）。MP感染致病机制1.MP侵入呼吸道后，定位于纤毛之间，粘附于上皮细胞表面，抵抗黏膜纤毛的清除和吞噬细胞的吞噬。2.MP粘附于宿主细胞后期合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮细胞的氧化应激反应，并分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征（CARDS）毒素对呼吸道上皮造成损伤。3.MP感染除引起呼吸系统症状外，同时也能引起其他系统的表现，提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个环节在MP感染的致病中起重要作用。流行病学1.经飞沫和直接接触传播，潜伏期1-3周，潜伏期（1-3周）潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。每3-7年出现地区周期性流行，时间可长达1年。2.可发生在任何季节，北方地区秋冬季多见，南方地区则是夏秋季节高发。3.好发于学龄期儿童，近年来5岁以下儿童发病增多。4.MP进入体内不一定均会出现感染症状临床表现呼吸系统：1.发热咳嗽为主要表现。中高热多见，也可无热。2.病初大多呈刺激性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐加剧，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续2周甚至更长。3.多数患儿精神状况良好，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息和呼吸困难。4.年长儿肺部湿罗音出现相对较晚，可有肺部实变征。5.可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵膈积气和气胸、坏死性肺炎、呼吸窘迫甚至死亡。其他系统表现大约25%的患儿出现包括皮肤、黏膜系统；心血管系统；血液系统；神经系统；消化系统等。常发生于起病2d至数周。也有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微。其他系统表现皮肤黏膜损伤常见：表现多样，斑丘疹多见，重者表现为斯-琼综合征（渗出性多形红斑）（Stevens-Johnsonsyndrom）,黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可表现为水疱、糜烂和溃疡。其他系统表现心血管系统：心血管系统受累亦较常见，多为心肌损害，也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎，可出现胸闷头晕袭击面色长白出冷汗等症状。血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见，其他还有血小板减少性紫癜及单核细胞增多症、嗜血细胞综合症、DIC等。其他系统表现MP感染还可导致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞。神经系统：神经系统可有吉兰-巴雷综合征（Guilain-Barresyndrom）、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水表现。消化系统：消化系统受累可引起肝大和肝功能障碍，少数患儿表现为胰腺炎。其他：肾小球肾炎、IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎和横纹肌溶解。难治性支原体肺炎（RMPP）尚无明确定义，目前普遍指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d以上，临床征象加重，仍持续发热，肺部影像学加重者，可考虑RMPP。年长儿多见，病情较重。发热及住院时间长。常表现为持续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难等。胸部影像学进行性加重，表现为肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液，甚至有坏死型肺炎和肺脓肿。易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍。影像学表现胸片表现有以下4种类型1.与小叶性肺炎相似的点状或小斑片状浸润影。2.与病毒性肺炎类似的间质性改变。3.与细菌新肺炎相似的节段性或大叶性实质浸润影。4.单纯的肺门淋巴结肿大型。婴幼儿多表现为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变和胸腔积液多见。影像学表现小叶性肺炎样胸片改变节段性肺炎间质性改变肺门淋巴结肿大影像学表现MPP的CT影像可表现为结节状或小斑片状影、毛玻璃影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结肿大、胸腔积液等。部分MPP可表现为坏死性肺炎。影像学表现坏死性肺炎（NP）NP迄今尚无统一和明确的定义。坏死是一个病理学名词，是指肺实质液化坏死，而坏死物质清除后可有空洞形成。肺脓肿与NP都有肺组织坏死。有的学者认为NP和肺脓肿的界定是主观性的，大的空洞命名为肺脓肿，小的多发空洞则为NP。也有学者认为，NP与肺脓肿、脓胸及肺坏疽一样，均是肺炎链球菌性肺炎的化脓性并发症，单一空洞为肺脓肿，多发空洞为NP。然而近10年来，多数学者认为NP是一种影像学诊断，为继发于复杂性肺炎的正常肺实质缺损，同时伴有多个含气或液体的薄壁空洞形成，增强CT上边缘无强化。目前多数研究均采用此定义。肺实变叫间质病变吸收慢，合并混合感染是吸收亦慢。一般4周时大部分吸收，8周时完全吸收；也有症状消失1年后胸部X线才完全恢复的报道。实验室诊断病原学诊断1.1.分离培养：丛飞延缓厄尔咽喉鼻咽部胸水或体液中分离出MP是诊断MP感染的可靠标准。1.2.血清学诊断：包括特异性试验（明胶颗粒凝集试验PA和酶联免疫吸附试验ELISA）和非特异性试验（冷凝集试验CA）。1.3.单次测定MP-IgM阳性对诊断MP近期感染有价值。1.4.核酸诊断：核酸诊断技术特异性强、敏感、快速，可用于早期诊断。包括RT-PCR技术，环介导的等温扩增(LAMP)技术，RNA恒温扩增实时荧光检测(SAT)技术等。但须注意区分携带状态，因为MP感染后1个月时其DNA的检出率仍然高达50%，MP-DNA持续携带的中位数时间为7周，个别长达7个月之久。实验室诊断病原学诊断核酸和血清学2种方法的联合检测。实验室诊断血氧饱和度测定：警惕低氧血症外周血细胞计数：白细胞(WBC)计数多正常，重症患儿的WBC计数可10×10^9/L或4×10^9/L。部分患儿出现血小板增多。C反应蛋白(CRP):多明显升高。血清乳酸脱氢酶(LDH)-激素Coombs'试验阳性D-二聚体检测降钙素原(PCT)浓度：不能用以区分MP和非MP病原诊断和鉴别诊断诊断：临床上有肺炎的表现和／或影像学改变，结合MP病原学检查即可诊断为MPP。鉴别诊断：细菌性肺炎、肺结核、支气管异物、肺炎衣原体肺炎、病毒性肺炎等部分MPP可以混合细菌和病毒性感染。治疗治疗原则MPP-般治疗和对症治疗同儿童CAP。普通MPP采用大环内酯类抗菌药物治疗耐大环内酯类抗菌药物者：可以考虑其他抗菌药物。RMPP和重症MPP：可能需要加用糖皮质激素及支气管镜治疗。抗MP治疗环内酯类抗菌药物：首选包括第1代红霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素；第3代酮内酯类如泰利霉素(telithromycin)、塞红霉素(cethromycin)等阿奇霉素每日仅需1次，10mg(kg．d)，轻症3d为1个疗程，重症可连用5～7d，4d后可重复第2个疗程，但对婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重红霉素：10-15mg/(kg．次)，q12h，疗程10~14d，个别严重者可适当延长。停药指征：应以临床症状、影像学表现以及炎性指标决定，不宜以肺部实变完全吸收和抗体阴性或MP-DNA转阴作为停药指征。非大环内酯类抗菌药物对大环内酯类抗菌药物的耐药者。四环素类包括多西环素、米诺环素（美满霉素）、替加环素等，可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，应用于8岁以上患儿。喹诺酮类抗生素对MP有抑制作用，可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制。混合感染的治疗MP对呼吸道黏膜上皮完整性的破坏可能为其他病原的继发感染创造条件。若有合并其他病原微生物的证据，则参照CAP指南选择联用其他抗菌药物。对RMMP患儿避免盲目联合使用其他抗菌药物。糖皮质激素普通MPP无需常规使用急性起病、发展迅速且病情严重，尤其是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。常规剂量与短疗程：甲泼尼龙1-2mg/(kg．d)，疗程3～5d。如持续高热大于7d、CRP≥110mg/L，白细胞分类中性粒细胞≥0.78，血清LDH≥478IU/L，血清铁蛋白≥328g/L及肺CT提示整叶致密影，可能预示常规剂量糖皮质激素治疗效果不佳吸入糖皮质激素：MPP急性期如有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎性反应及及肺不张时可应用，疗程l～3周丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗应用指征：合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病用法：一般采用1g(kg．d)，1～2d其他儿科软式支气管镜术支气管镜已成为儿科呼吸疾病诊治中安全有效和不可缺少的手段。MPP患儿常有呼吸道粘液阻塞，甚至较大的支气管塑型分泌物栓塞少数可有支气管炎症狭窄甚至肉芽增生，及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症发生有重要意义。其他肺内外并发症的治疗预后多数MPP患儿预后良好，而重症及RMPP患儿可遗留肺结构和／或功能损害，需进行长期随访。MPP可引起感染后闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺纤维化等。MPP在急性期后可出现反复呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系统累及的MPP患儿可能危及生命或遗留后遗症。谢谢