儿童腹泻病.

腹泻病InfantileDiarrhea胶州中心医院儿科主治医师宫晶2011年3月2020/1/72一、总论概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合征，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月~2岁＜1岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性—秋末、春初，细菌性—夏季，非感染性腹泻—各季节。2020/1/732002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.2020/1/74（一）消化系统发育不成熟：1、胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。不能适应婴儿饮食质和量变化。2、婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。3、婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。二、易感因素2020/1/75（二）婴儿免疫功能较差：胃酸偏低、对胃内的细菌杀灭能力较弱；特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发育成熟。2020/1/76（三）肠道菌群失调：正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入，新生儿未建立正常的肠道菌群或长期用抗生素可使菌群失调。（四）婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。（五）人工喂养：母乳中含大量体液因子、溶菌酶等有较强的抗肠道感染能力，牛乳中的在加工中破坏，故比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍2020/1/77三、病因：感染及非感染（一）感染因素：肠内感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫等均可引起肠道感染，但以病毒最多见，其次是细菌感染。2020/1/78FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.发达国家细菌不明原因轮状病毒杯状病毒轮状病毒大肠杆菌寄生虫其他细菌腺病毒杯状病毒星状病毒腺病毒星状病毒不明原因欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布2020/1/791、病毒感染：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rotavirus)星状病毒(astrovirus)杯状病毒(calicivirus)科的诺如病毒属(Norovirus)如诺沃克病毒(Norwalkvirus)、札如病毒属(sapovirus)肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackisvirus)、埃可病毒(echovirus)、肠道腺病毒(entericadenovirus)等，冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。2020/1/7102、细菌感染：（1）致腹泻大肠杆菌致病性enteropathogenicE.coliEPEC产毒性enterotoxigenicE.coliETEC侵袭性enteroinvasiveE.coliEIEC出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC粘附-集聚性enteroadherentaggregativeE.coliEAEC2020/1/7113、真菌（Fungi）：白色念珠菌。4、寄生虫（Protozoa）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫。（2）空肠弯曲菌（Campylobacterjejuni）（3）耶尔森菌（Yersiniaenterocolitica）（4）其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等2020/1/712肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。1、肠外感染引起肠功能紊乱2、病原菌直接感染肠道3、直肠局部激惹（如膀胱感染）4、大量应用抗生素引起肠道菌群失调2020/1/713抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）：1、一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。2、长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。2020/1/7141、饮食因素：（1）食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。（2）过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏。（3）原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。(二)非感染性因素：2020/1/7152、气候因素：（1）冷-肠蠕动增强。（2）热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。2020/1/716四、发病机制导致腹泻的机制主要有四种类型：分泌性：肠道内电解质分泌过多——水样便渗出性：炎症所致的液体大量渗出——脓血便渗透性：肠腔内存在大量不能吸收的有渗透性的物质——稀便肠道功能异常性——稀便2020/1/717（一）感染性腹泻的发病机制病从口入，病原微生物常随污染的食物或水进入消化道，亦可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。进入肠道后能否引起腹泻取决于：机体防御能力的强弱、感染菌量的大小及微生物的毒力（粘附性、产毒性、侵袭性、细胞毒性）。2020/1/718病毒侵入小肠绒毛顶端上皮细胞并复制细胞坏死，微绒毛被破坏绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少糖、脂肪吸收减少水样腹泻渗透压增加葡萄糖钠与载体结合偶连转运吸收障碍1分子乳糖——6分子乳酸水电解质吸收减少1、病毒性肠炎发病机理：2020/1/719•新近研究表明：轮状病毒的非结构蛋白4与发病机制有关。它是具有多种功能的液体分泌诱导剂：•（1）作用于固有层细胞，激活氯离子分泌和水的外流；•（2）改变上皮细胞的完整性，影响细胞膜的通透性；•（3）本身可能形成一个通道导致钙分泌增加；•（4）通过旁分泌效应作用于未感染细胞，扩大被感染细胞的感染效应；•（5）直接作用于肠道神经系统，产生类似霍乱引起的腹泻。2020/1/7202、细菌性肠炎肠毒素性肠炎:产毒性大肠肝菌在小肠上部、通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖肠毒素不耐热肠毒素耐热肠毒素大量水样腹泻肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水、并促进Cl-分泌细胞内ATPcAMPGTPcGMP腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶激活激活2020/1/721侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌引起渗出性腹泻。痢疾杆菌．耶尔森菌及沙门氏菌等直接侵犯小肠和或结肠黏膜细胞肠壁水肿，充血，炎细胞浸润和溃疡临床上出现粘液脓血便2020/1/722（二）非感染性腹泻的发病机制：进食过量或食物不当引起。2020/1/723食物质、量不当食物消化吸收障碍而积滞在上消化道肠酸度下降肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染发酵、腐败有机酸（乳酸、乙酸）胺类肠腔内渗透压增高肠蠕动增强腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒分解食物中毒症状肝解毒功能不全毒素进入血循环饮食不当引起腹泻发生机理2020/1/724五、临床表现ClinicalManifestation按病程分类：急性腹泻：连续病程＜2周迁延性腹泻：2周至2个月慢性腹泻：＞2个月根据腹泻的严重程度：轻型腹泻重型腹泻2020/1/725（一）轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。1、消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。2、全身中毒症状：无。3、脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。2020/1/726（二）重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱1、消化道症状：腹泻重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。2、全身中毒症状：如发热、精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷。3、明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。（1）由于腹泻丢失水电解质的比例不同，造成等渗、低渗或高渗性脱水。由于腹泻导致不同程度（轻、中、重）脱水。2020/1/7272020/1/728脱水程度及表现轻度中度重度失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg（占体重）＜5%5%～10%＞10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克2020/1/729眼窝凹陷、眼裂不能闭合：2020/1/730口唇干燥、皲裂2020/1/731（2）代谢性酸中毒：MetabolicAcidosis原因：1）吐泻时丢失大量碱性肠液2）进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体3）血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积4）脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积2020/1/732临床表现：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：1）精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷2）呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼气凉3）呼出气有酮味4）口唇樱红5）恶心，呕吐2020/1/733（3）低钾血症：Hypokalcemia血清K+3.5mmol/L。正常血清钾：3.5～5.0mmol/L原因：1）呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液2）进食少，入量不足3）肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾2020/1/734补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症：2020/1/735低钾血症的临床表现：神经肌肉兴奋性降低1）精神萎靡不振2）骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹3）平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失4）心肌功能改变，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降5）碱中毒2020/1/736低钙和低镁血症正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿2020/1/737低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多2020/1/738低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。2020/1/7392、几种常见类型肠炎的临床特点（1）轮状病毒肠炎*多数发生在６月―２岁的小儿，本病多发生在10、11、12、1月份。*传播途径：粪―口，呼吸．*临床表现2020/1/7402、几种常见类型肠炎的临床特点（1）轮状病毒肠炎临床表现起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状；病初呕吐，半天到1天后出现腹泻，大便次数多呈水样或蛋花汤样便，带少量粘液，无脓血，无腥臭味；常并发脱水和酸中毒。2020/1/7412、几种常见类型肠炎的临床特点（1）轮状病毒肠炎临床表现近年有研究发现轮状病毒不单纯是肠道病毒，可引起全身性感染，侵犯多脏器，如神经系统及心肌受损。为自限性疾病，自然病程在3～8天。大便镜检偶有白细胞。血清抗体一般在感染后三周上升。病毒较难分离。可直接用电镜检测病毒，或PCR监测病毒抗原。2020/1/742（2）诺沃克病毒肠炎（