儿童腹泻病的规范化诊疗.

腹泻病的规范化诊治目录儿童腹泻病诊治的现状和目标腹泻病的诊断腹泻病的治疗总结2010年全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF5岁以下儿童前三位死因①肺炎（14.1%，107.1万例）②腹泻（9.9%，75.1万例）③疟疾（7.4%，58.4万例）腹泻病是我国的常见病，发病率高我国每年有8.36亿人次患腹泻腹泻病年发病率约为0.7次/人5岁以下儿童占3亿人次年发病率平均为3次/人腹泻病治疗的两项成果一.低渗口服补液盐将钠的浓度降至75mmol/L,葡萄糖的浓度降至75mmol/L,总的渗透压降至245mmol/L。二.补锌有利于缩短腹泻病的病程、减轻病情，并预防以后2~3月发生腹泻WHO的新目标WHO/UNICEF(2013年4月12日)“预防及控制肺炎和腹泻的综合性行动计划”，呼吁“让90%以上的腹泻儿童用上低渗型口服补液盐”现状与目标差距甚远目前使用ORS使用率目前腹泻治疗现状欧美使用率为80%1、禁食全球普及率约55%2、过多依赖“止泻”药中国使用率低于20%3、过度使用静脉补液4、抗生素使用不合理现象目录儿童腹泻病诊治的现状和目标腹泻病的诊断腹泻病的治疗总结腹泻病的定义1、腹泻病是由多种病原、多因素引起的以大便次数增多和/或大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿常见的疾病之一（粪便量：婴幼儿10g/Kg/24小时，成人240g/Kg/24小时——尼尔森儿科学）2、6个月—5岁发病率高，小于1岁者约占50%3、是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一病情分析思路酶活性降低营养需要相对多内因胃肠道发育不成熟胃肠负担重神经、内分泌、循环系统及肝肾功能发育均未成熟调节机能较差婴儿免疫功能不完善婴儿水分代谢旺盛、细胞外液所占比例高易发生水、电解质紊乱感染因素消化道内感染致病微生物随污染的食物或水进入小儿消化道消化道外感染见于中耳炎、咽炎、肺炎、泌尿道感染和皮肤感染等滥用抗生素所致肠道菌群紊乱耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌大量繁殖消化功能紊乱喂养不当食物过敏或不耐受气候突然变化、或生活规律突然改变1岁1-4岁5岁轮状病毒轮状病毒弯曲杆菌诺如病毒诺如病毒沙门氏菌腺病毒腺病毒轮状病毒沙门氏菌沙门氏菌弯曲杆菌耶尔森菌常见的肠道病原体的年龄相关模式临床表现1、症状腹泻，呕吐，发热2、体征脱水、电解质酸碱平衡紊乱3、其他脏器损害病程分类1、急性：2周2、迁延性：2周-2个月3、慢性：2个月病情分类①轻型：无脱水、无中毒症状②中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状③重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、面色苍白、高热或体温不升）诊断根据病史、体格检查和大便性状易于作出临床诊断。诊断依据①大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便。②大便次数比平时增多。病因诊断根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒或产肠毒素性细菌感染，粘液脓性、脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染。有条件尽量进行大便细菌培养及病毒、寄生虫检测。脱水的评估尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。脱水程度的分度与评估（见表1）注：捏起皮肤回复≥2秒简单的讲就是一弹、二陷、三少、根据精神及循环状态来判断。脱水程度轻度中度重度丢失体液（占体重%）≤5%5%-10%＞10%精神状态稍差萎靡或烦躁嗜睡～昏迷皮肤弹性尚可差极差a黏膜稍干燥干燥明显干燥前囟、眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷肢端尚温暖稍凉凉或发绀尿量稍少明显减少无尿脉搏正常增快明显增快血压正常正常或稍降降低、休克目录儿童腹泻病诊治的现状和目标腹泻病的诊断腹泻病的治疗总结治疗方案为了更好地开展腹泻病诊断治疗工作，反映国际腹泻病研究的新成果，中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组和《中华儿科杂志》编辑委员会，联合组织有关专家制定儿童腹泻病的治疗原则：尽早口服补液继续喂养脱水征的识别补锌治疗提倡母乳喂养应用新ORS配方（见表2）标准ORS与低渗ORS--低渗ORS减少了钠和糖的含量，降低了渗透压口服补液盐I口服补液盐II口服补液盐III葡萄糖,mmol/l11111175钠,mmol/l909075钾,mmol/l202020氯,mmol/l808065碳酸氢根,mmol/l10--枸橼酸盐,mmol/l-1010渗透压,mOsm/l311311245张力2/32/31/2新ORS与标准ORS相比，同样安全有效，能减少排便量或其他临床疗效，通过降低ORS中的葡萄糖和盐（NaCl）的浓度来减少ORS的渗透浓度，避免因高渗液影响净液体吸收而产生副反应。对相关研究的综合分析显示，将盐的浓度降到75mmol/L，葡萄糖的浓度降到75mmol/L，总渗透压浓度降到245mmol/L，ORS治疗急性非霍乱腹泻的效果得以改进。与标准ORS相比，浓度245mmol/L的低渗ORS用于霍乱患儿也是安全有效的。WHO和UNICEF目前推荐用低渗ORS替代以前的标准ORS补液。脱水的预防与治疗预防脱水：①继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间。②混合喂养的婴儿，应在母乳喂养的基础上给予ORS或其他清洁饮用水。③人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水、酸乳饮品或清洁饮用水。④每次稀便后补充一定量的液体（6个月者50ml；6个月-2岁100ml；2岁-10岁150ml；10岁以上能喝多少给多少）直到腹泻停止。轻至中度脱水口服ORS，用量（ml）=体重（kg）×（50-70），4h内服完。以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻10-20ml/kg/h②ORS液服用量不足③频繁、严重呕吐如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。重度脱水：静脉输液：首先以2：1等张液或生理盐水20ml/kg，于30-60min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；在扩容后根据脱水性质（等渗性脱水选用2：3：1液，低渗性脱水选用4：3：2液）按80ml/kg继续静滴，8-10ml/kg/h，1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度，一旦患儿可以口服（通常婴儿在静脉补液后3-4h，儿童在静脉补液后1-2h)即给予ORS.重度脱水时如无静脉输液条件，可给予鼻饲管补液，立即转运至就近医院进行静脉补液。转运途中可采用ORS鼻饲，20ml/kg/h的速度补充，如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢补液速度，总量不超过120ml/kg。代谢性酸中毒一般主张pH值＜7.3时即补碱性液：在无化验条件或病情较重结果尚未报告时，可按5%碳酸氢钠每次3~5ml/kg，或者11.2%乳酸钠每次2~3ml/kg计算给予,必要时2~4小时重复应用;已知二氧化碳结合力,可按下列公式计算:(40-X)×0.5×体重(kg)=5%碳酸氢钠毫升数。（40-X）×0.3×体重(kg)=11.2%乳酸钠毫升数(注:X为患儿的二氧化碳结合力)。已知血气分析，可按剩余碱值计算:(|BE|-3)×0.5×体重(kg)=5%碳酸氢钠毫升数一般用等张含钠液，5%磷酸氢钠需要稀释3.5倍，11.2%乳酸钠稀释6倍。首次补碱可给计算量的1/2,依血气分析来调整。纠酸过程中，应注意补钾；酸中毒纠正后，因游离钙减少而出现抽搐者，应补钙，营养不良补镁。补锌治疗：急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20mg，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，共10-14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。合理使用抗生素腹泻患儿不应常规使用抗生素。因为临床不可能按是否对抗生素有效进行腹泻病因诊断；而且抗生素治疗有效的感染性腹泻通常缺乏选择有效抗生素所需的药物敏感性资料。另外，使用抗生素会增加治疗费用、增加药物不良反应的危险并增加细菌耐药性。抗生素仅对出血性腹泻（很可能是志贺菌痢疾）、重度脱水疑似霍乱、严重非肠道感染如肺炎患儿有效。以下疾病可使用抗生素治疗：①出血性腹泻（痢疾），用治疗志贺菌有效的抗生素治疗。②严重脱水的疑似霍乱，用抗V.01型型0139型霍乱有效的口服抗生素治疗。③实验室证实的有症状十二指肠贾第鞭毛虫感染。④当腹泻与另一种急性感染有关时（如肺炎、尿道感染），也需要选择性抗生素治疗。⑤阿米巴痢疾其他治疗：（1）应用肠粘膜保护剂：如蒙脱石散；（2）应用微生态疗法：给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等；（3）补充维生素A；（4）应用抗分泌药物：用于分泌性腹泻。（5）中医治疗。腹泻病的家庭治疗。无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗，应向家长宣传家庭治疗四原则：（1）给患儿口服足够的液体以预防脱水；（2）锌的补充；（3）持续喂养患儿；（4）对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院：①腹泻剧烈，大全次数多或腹泻量大；②不能正常饮食；③频繁呕吐、无法口服给药者；④发热（3个月的婴儿体温38℃，3-36个月幼儿体温39℃）；⑤明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等；⑥粪便带血；⑦年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。腹泻病的预防1.注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯；2.提倡母乳喂养；3.积极防治营养不良；4.合理应用抗生素和肾上腺皮质激素；5.接种疫苗：目前认为可能有效的轮状病毒疫苗。总结1、目前腹泻病的治疗现状与WHO的标准存在差距，需建立规范化的治疗方案2、常见儿童腹泻多由病毒所致、水样便不需要使用抗生素3、预防和治疗脱水是儿童腹泻病治疗最关键的环节，腹泻开始即用低渗型口服补液盐4、WHO建议使用低渗型口服补液盐替代标准口服补液盐，国内即指用口服补液盐III替代口服补液盐I、II5、关注患儿营养、继续喂养谢谢！