儿童营养性疾病管理技术规范

儿童营养性疾病管理技术规范目的通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理，及时矫正其营养偏离，促进儿童身心健康成长。管理对象辖区内0~6岁(7岁以下)健康检查筛查出的患营养性疾病的儿童。管理内容(一)蛋白质-能量营养不良1.评估及分类蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长(身高)/年龄和体重/身长(身高)为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。蛋白质-能量营养不良评估及分类指标测量值标准差法评价体重/年龄M-3SD~M-2SD中度低体重＜M-3SD重度低体重身长(身高)/年龄M-3SD~M-2SD中度生长迟缓＜M-3SD重度生长迟缓体重/身长(身高)M-3SD~M-2SD中度消瘦＜M-3SD重度消瘦2.查找病因(1)早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。(2)喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。(3)反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。3.干预(1)喂养指导进行喂养咨询和膳食调查分析，根据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童提供满足其恢复正常生长需要的膳食，使能量摄入逐渐达到推荐摄入量(RNI)的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。(2)管理1)随访:每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。2)转诊:重度营养不良儿童，中度营养不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或营养改善3~6个月后但身长或身高仍增长不良者，需及时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。转诊后，应定期了解儿童转归情况，出院后及时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗意见协助恢复期治疗，直至恢复正常生长。3)结案:一般情况好，体重/年龄或身长(身高)/年龄或体重/身长(身高)≥M-2SD即可结案。4.预防(1)指导早产/低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严重先天畸形。(2)及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导;对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长恢复正常速度。(3)对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。(二)营养性缺铁性贫血1.评估及分度(1)评估指标1)血红蛋白(Hb)降低:6月龄~6岁110g/L。由于海拔高度对Hb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4%。2)外周血红细胞呈小细胞低色素性改变:平均红细胞容积(MCV)80fl，平均红细胞血红蛋白含量(MCH)27pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)310g/L。3)有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。(2)贫血程度判断:Hb值90~109g/L为轻度，60~89g/L为中度，60g/L为重度。2.查找病因(1)早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。(2)未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。(3)不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。(4)生长发育过快，对铁的需要量增大。(5)长期慢性失血，导致铁丢失过多。3.干预(1)铁剂治疗1)剂量:贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁1~2mg/kg，餐间服用，分2~3次口服，每日总剂量不超过30mg。可同时口服维生素C以促进铁吸收。常用铁剂及其含铁量，即每1mg元素铁相当于:硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸亚铁3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述情况时，可改用间歇性补铁的方法[补充元素铁1~2mg/(kg·次)，每周l~2次或每日1次]，待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。2)疗程:应在Hb值正常后继续补充铁剂2个月，恢复机体铁储存水平。3)疗效标准:补充铁剂2周后Hb值开始上升，4周后Hb值应上升10~20g/L及以上。(2)其他治疗1)一般治疗:合理喂养，给予含铁丰富的食物;也可补充叶酸、维生素B12(VitB12)等微量营养素;预防感染性疾病。2)病因治疗:根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。(3)管理1)随访:轻中度贫血儿童补充铁剂后2~4周复查Hb，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。2)转诊:重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应及时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。2)结案:治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。4.预防(1)饮食调整及铁剂补充1)孕妇:应加强营养，摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月开始，按元素铁60mg/d口服补铁，必要时可延续至产后;同时补充小剂量叶酸(400mg/d)及其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎2~3分钟，可增加婴儿铁储备。2)婴儿:早产/低出生体重儿应从4周龄开始补铁，剂量为每日2mg/kg元素铁，直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄开始补铁，剂量为每日1mg/kg元素铁;人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。3)幼儿:注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯。(2)寄生虫感染防治:在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。(三)维生素D缺乏性佝偻病1.评估与分期(1)早期:多见于6月龄内，特别是3月龄内的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸酶(AKP)正常或稍高，血25-(OH)D降低。骨X线片无异常或长骨干骺端临时钙化带模糊。(2)活动期1)骨骼体征:小于6月龄婴儿可有颅骨软化;大于6月龄婴儿可见方颅、手(足)镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。2)血生化:血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-(OH)D显著降低。3)骨X线片:长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽2mm。(3)恢复期1)症状体征:早期或活动期患儿可经日光照射或治疗后逐渐减轻或消失。2)血生化:血钙、血磷、AKP、25-(OH)D逐渐恢复正常。3)骨X线片:长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘2mm。(4)后遗症期:严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。2.查找病因(1)围生期储存不足:孕妇和乳母维生素D(VitD)不足、早产、双胎或多胎。(2)日光照射不足:室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染(如烟雾、尘埃)、冬季、高纬度(黄河以北)地区。(3)生长过快:生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。(4)疾病:反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。3.干预(1)VitD治疗:活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为800IU/d(20μg/d)连服3~4个月或2000~4000IU/d(50~100μg/d)连服1个月，之后改为400IU/d(10μg/d)。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD15~30万IU(3.75~7.5mg)。若治疗后上述指征改善，1~3个月后口服VitD400IU/d(10μg/d)维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。(2)其他治疗1)户外活动:在日光充足、温度适宜时每天活动1~2小时，充分暴露皮肤。2)钙剂补充:乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。3)加强营养:应注意多种营养素的补充。(3)管理1)随访:活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。2)转诊:若活动期佝偻病经VitD治疗1个月后症状、体征、实验室检查无改善，应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病(如肾性骨营养障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝偻病、范可尼综合征)、内分泌、骨代谢性疾病(如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病)等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。3)结案:活动期佝偻病症状消失1~3个月，体征减轻或恢复正常后观察2~3个月无变化者，即可结案。4.预防(1)母亲:孕妇应经常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充VitD400~1000IU/d(10~25μg/d)，以预防先天性佝偻病的发生。使用VitAD制剂应避免VitA中毒，VitA摄入量1万IU/d。(2)婴幼儿1)户外活动:婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日1~2h，尽量暴露身体部位。2)VitD补充:婴儿(尤其是纯母乳喂养儿)生后数天开始补充VitD400IU/d(10μg/d)。3)高危人群补充:早产儿、双胎儿生后即应补充VitD800IU/d(20μg/d)，3个月后改为400IU/d(10μg/d)。有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量。(四)超重/肥胖1.评估与分度(1)超重:体重/身长(身高)≥M+1SD，或体质指数/年龄(BMI/年龄)≥M+1SD。(2)肥胖:体重/身长(身高)≥M+2SD，或BMI/年龄≥M+2SD。2.查找原因(1)过度喂养和进食，膳食结构不合理。(2)运动量不足及行为偏差。(3)内分泌、遗传代谢性疾病。3.干预措施(1)婴儿期1)孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生儿出生时体重过重或低出生体重。2)提倡6个月以内纯母乳喂养，在及时、合理添加食物的基础上继续母乳喂养至2岁。3)控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施。4)监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养。5)避免低出生体重儿过度追赶生长。(2)幼儿期1)每月测量一次体重，每3个月测量一次身长，监测体格生长情况，避免过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。2)采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。3)养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量不看电视或电子媒体。(3)学龄前期1)开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体。2)每季度进行一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。4.医学评价(1)危险因素:对筛查为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之后，需进行危险因素评估。下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。1)家族史:过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。2)饮食史:过度喂养或过度进食史。3)出生史:低出生体重或巨大儿。4)BMI快速增加:BMI在过去1年中增加≥2.0。(2)合并症:根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选择进行相关检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素抵抗、糖耐量异常等合并症。5.管理(1)对筛查出的所有肥胖儿童采用体重/身长(身高)曲线图或BMI曲线图进行生长监测。(2)对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上，每月监测体重，酌情进行相关辅助检查。(3)根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。(4)对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。工作要求(一)管理方法1.登记管理对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理(表1)，及时干预，记录转归。2.专案管理对中重度营养不良儿童，中重度营养性缺铁性贫血儿童，活动期佝偻病儿童应建专案(表2-4)进行管理。3.会诊与转诊应及时将疑难病例转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊，并进行追踪随访，记录转归。(二)专案管理人员资质专案管理人员需具有临床执业医师资质，并接受过营养基础知识和营养性疾病培训。考核指标(一)蛋白质-能量营养不良儿童中重度营养不良专案管理率=(辖区内中重度营养不良儿童专案管理人数/辖区内中重度营