儿童血尿的分类及诊断

儿童血尿的分类及诊断首都医科大学附属北京儿童医院周楠今天我们主要介绍小儿血尿的相关基础知识，包括小儿血尿的概念、分类、发生机制及小儿血尿的诊断思路。血尿是泌尿系统常见的临床症状之一，它常常是泌尿系统出现异常的信号之一，有时起病隐匿，症状轻微，不易察觉，但血尿的病因非常复杂，需要进行仔细的鉴别分析。那么什么是血尿？在正常人的尿液中我们会含有红细胞吗？答案是肯定的。在正常人的尿液中，也会有一定量的红细胞，但它是在一定的范围内，及12小时Addis计数红细胞50万个，在非离心尿中红细胞每高倍视野0-偶见，离心尿则红细胞每高倍视野可以在0-2个之间。在尿沉渣中可表现为5个/ul。如果在尿中的红细胞超过了上述标准，达到了离心尿RBC≥3个/HP，则考虑具有病理意义。那么仅有1次尿常规异常，我们还不能定诊为血尿，需要在以后的两周内多次查尿常规，如果3次以上的离心尿常规，提示RBC≥3个则考虑为血尿。下面介绍一下尿潜血在血尿诊断中的意义。我们通常多用试带法来进行尿潜血试验的检测。该试带法的原理是血红蛋白有过氧化物酶的活性，使过氧化氢茴香素或过氧化氢烯枯分解出新生态氧，氧化有关色素原使之呈色。该试带法即可以对完整的红细胞反应，又能对游离的血红蛋白或肌红蛋白产生反应。它的敏感性非常高。当尿中的血红蛋白达到了150ug/L，或者是RBC达到了5—10个/mm3时，该试带法可以使尿潜血呈现阳性。在临床中我们经常会遇到尿潜血阳性，而尿沉渣镜检阴性的情况，那么此时我们就要对结果进行分析。在一些情况下的确是存在着异常，如RBC因尿的pH值或比重的不同而出现溶解，有形成分不见了，则会出现尿潜血阳性而沉渣镜检为阴性。或者是在血红蛋白尿、肌红蛋白尿的情况下，尿潜血会呈现强阳性，而镜检发现尿中的红细胞很少或没有。此外，还会存在着尿潜血假阳性的情况，如在尿中存在一些具有氧化作用的酶类，或者是大量维生素C的干扰，以及某些情况试纸过于敏感，都会造成尿潜血的假阳性，因此在临床中我们发现尿潜血阳性而镜检阴性的情况下，我们应反复查尿常规，并且当试带法与镜检不符合时，要以镜检为标准。血尿的分类，血尿在临床中可以根据含血量的多少，血尿在排尿过程中出现的时机，血尿持续时间及血尿的临床意义和血尿的来源进行不同的分类。按含血量多少可以分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿，顾名思义，即肉眼即可发现尿色的改变，当出血量达到每升尿液含0.5ml血液时，尿色即可发生改变。镜检离心尿红细胞多大于50个/HP，尿的颜色可以根据含血量的多少及尿的pH值而呈现不同的颜色。当尿pH值偏碱时，尿呈洗肉水色或鲜红色，当尿pH值偏酸时，尿可以成纤维浓茶色或烟灰色。镜下血尿，即尿色改变不著，经显微镜检查方能够确定。（幻灯9）我们可以看此三幅图片，上幅图尿色为深红色，甚至酱红色，右下方一幅尿色呈现深茶色，左下方一幅尿色较浅，呈浅茶色。按血尿在排尿过程中出现的时机，我们可以分为全程血尿、终末血尿和初始血尿。全程血尿，即全程均为血色尿，一般多为膀胱或膀胱以上疾病引起。终末血尿，即排尿开始正常，快结束时出现血尿，多提示病变在膀胱颈、三角去或者后尿道。初始血尿，排尿开始即为血尿，而后段尿液正常，多提示为尿道疾病。按临床意义分，可以分为生理性血尿和病理性血尿。生理性血尿多指由于发热或剧烈运动后等造成的一过性的血尿。当去除诱因后血尿很快消失。按血尿持续的时间可以分为暂时性的血尿、反复发作性血尿和持续性血尿。无论是肉眼血尿或镜下血尿，都可以表现为上述三种形式。按血尿来源分，我们又可以分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿，此种分法在临床中应用比较广泛，对于鉴别血尿的来源以及明确血尿的病因较为有利。那么血尿是如何发生的？以下就介绍一下血尿发生的机制。首先肾小球基底膜病变是血尿发生的重要机制之一。导致肾小球基底膜病变可以有以下几方面因素：一，可以是有免疫复合物、抗基底膜抗体以及补体沉积等免疫机制，造成了基底膜的皱缩、变薄或断裂等损伤。其次，病原菌直接侵入导致了以基底膜直接的炎性损伤，也是重要机制之一。此外，肾脏缺血缺氧造成了基底膜损伤，使其通透性增加或者是基底膜本身的胶原纤维或化学结构异常所导致基底膜病变，常见于先天性遗传性肾炎，如Alport综合征或者是薄基底膜肾病。肾小管损伤导致血尿，可见于由于有效循环血量不足，肾脏缺血致肾小管坏死而产生血尿。一些药物等因素可以直接损伤肾小管导致血尿。血管因素导致的血尿，一些血管的炎性疾病或溶血尿毒综合征等因素，可以致肾小管病变，造成血尿。此外感染、肿瘤、结石、外伤等因素可以直接损伤泌尿器官造成血尿。在全身系统疾病时，凝血机制障碍也可以导致血尿，如血液系统疾病，白血病、血友病，或者是肝脏病变由于凝血因子合成减少，凝血功能障碍导致的血尿。另外在临床治疗中由于抗凝药物的应用，也可以导致血尿的发生。总之血尿发生的机制比较复杂，通常是由多种因素共同作用所导致的。在明确了血尿的概念、分类、发生机制后，对于血尿我们如何诊断？对于血尿的诊断我们可以根据此流程图。当我们发现患儿尿色异常或尿检中发现红细胞后，首先要进行定性分析，及鉴别是否为真性血尿，也就是说要除外一些假性血尿的情况。假性血尿最常见的就是红色尿，红色尿可以有几种情况：一是肌红蛋白尿或血红蛋白尿。在肌红蛋白尿或血红蛋白尿时，尿色红甚至呈酱油色，但尿常规提示蛋白、潜血强阳性时，镜检红细胞却是阴性或者少量。结合病史，如果患儿有溶血或肌细胞受损的依据则需要考虑为肌红蛋白尿或血红蛋白尿。其他可以引起红色尿的情况，包括卟啉尿或者是由于一些药物、食物以及代谢产物、染料、色素等造成尿色的异常。在新生儿中，还容易见到由于尿酸盐排出所导致的红色尿。除红色尿外，泌尿系以外的器官出血也容易造成假性血尿，如月经或痔疮出血可以混入尿中导致假性血尿。在明确了为真性血尿后，我们还要对血尿的来源进行定位分析，即判断是肾小球性血尿，还是非肾小球性血尿，由此可进一步鉴别病因。在定位诊断中，我们可以从几方面来辅助定位分析。首先我们可以从肉眼性状分析，如尿色为暗红色均一血尿，则提示肾实质损伤。如尿色含鲜红色血块则提示下尿路病变。如排尿后滴血，则提示膀胱三角区及尿道病变。此外，尿三杯试验也可以起到辅助诊断的作用。如第一杯含血则，则提示前尿道病变。第三杯含血，则提示膀胱颈和三角区或后尿道病变。全程血尿，则提示膀胱或膀胱以上病变。通过尿常规或沉渣的检验，我们也可以推断血尿的来源，如果在尿常规伴有尿蛋白则提示肾小球性病变可能大。因为当有逾量的蛋白时提示肾小球的滤过膜对蛋白通透性增加，则提示肾小球病变。但需要注意的是，如肉眼血尿时尿蛋白也可以呈现阳性，但都不高于625mg/L，定性多为+—++，如定量则多1g/d。如尿中出现了红细胞的管型，则提示肾小球来源的血尿。影像学检查，影像学如发现肾脏病变，则提示肾小球性血尿。此外我们可以根据临床伴随的症状来判断血尿的来源。如伴有蛋白尿、高血压、水肿，则提示肾小球性血尿。如果伴有膀胱刺激症状，则提示尿路感染。如伴有肾绞痛或尿流中断，则提示尿路结石。伴有肿块者则提示肿瘤、多囊肾等。如果伴有家族史或听力等损害多提示家族遗传性疾病。尿红细胞相差显微镜观察尿红细胞形态，是目前应用比较普遍的红细胞来源定位的检测手段之一。我们可以通过观察尿红细胞形态来判断血尿来源，尿红细胞形态可以分为均一红细胞血尿，变形红细胞尿以及混合红细胞尿。均一红细胞尿，是指红细胞外形大小正常、形态较一致，整个尿标本中不超过2种以上的红细胞形态。变形红细胞尿，则是指红细胞大小不等、外观呈2种以上的多形性变化，常见以下形态：如皱缩红细胞，胞质从胞膜向外突出呈相对致密小泡，胞膜破裂，部分胞质丢失，胞质呈颗粒状，沿细胞膜内侧间断沉着，细胞的一侧向外，类似葫芦状或发芽状的酵素菌状，胞质内有散在的相对致密物，呈细颗粒状或者胞质向四周集中似炸面包圈样，以及破碎的红细胞等。混合红细胞血尿，为上述2种血尿的混合，依据其中哪一类红细胞超过50%又分为以变形红细胞为主和以均一红细胞为主的两组。肾小球源性的血尿多为变形红细胞尿或以其为主的混合性血尿，与肾活检的诊断符合率可达96.7%，非肾小球疾病的血尿，则多为均一红细胞尿，与肾检诊断的复合率达92.6%。（幻灯24）此张图片显示的是变形红细胞的各种形态。由红细胞形态来判定血尿来源，它主要机理是肾小球性的血尿，是指由于红细胞通过有病理改变的肾小球滤过膜时，受到了挤压损伤，以后在通过各段肾小管的过程中又受到不同的pH值和不断变化着的渗透压的影响，加上介质的张力和各种代谢产物，如脂肪酸、溶血卵磷脂、胆酸等的作用，造成红细胞的大小、形态严重变形。当严重变形红细胞大于30%时，则提示肾小球性血尿。而非肾小球性血尿主要是肾小球以下部位和泌尿通路上毛细血管破裂的出血。不存在通过肾小球滤膜造成的挤压损伤，因而红细胞形态正常。来自肾小管的红细胞虽也经PH及渗透压变化作用，但因时间短暂，变化轻微，故呈均一性。（幻灯27）这两张图片，上面一幅显示的红细胞大小、形态一致，考虑为均一红细胞尿，提示非肾小球源性血尿，而下一幅则显示红细胞大小、形态不等，考虑为变形红细胞尿，多为肾小球源性血尿。值得注意的是通过尿红细胞形态来判断血尿来源时，我们需要注意一些可能产生干扰的因素。如尿中红细胞少于8个/ul时结果可能会出现偏差。在酸性和低渗环境中，红细胞极易溶解可以导致假阴性，比如在尿比重在1.007以下时，红细胞的溶解度为100%。再有当严重的肉眼血尿可以导致假阴性。因为当大量的红细胞涌出时，它可能由于时间过短还没有发生充分的变形，因此严重变形率可能在正常范围。对于红细胞来源的定位诊断我们还可以根据尿红细胞的平均容积和尿红细胞容积分布曲线来测定。肾小球性血尿常见的疾病有哪些？我们可以看到，多见于原发肾小球疾病，如急、慢性肾小球肾炎、IgA肾病、肾炎型肾病综合征等。继发性肾小球疾病，如狼疮性肾炎、血管炎性疾病导致的肾损害、紫癜性肾炎。家族遗传性肾小球肾炎，如Alport综合征、薄基底膜肾病等。此外功能性血尿，即运动后一过性血尿也为肾小球性血尿。在此需要特殊注意的是，单纯性血尿或孤立性血尿。单纯性血尿，是指尿红包形态符合肾小球性血尿。在临床表现为反复发作的肉眼血尿或持续性或间断性镜下血尿。尿红细胞计数大于10个/ul。没有或仅有少量的蛋白尿。临床无水肿、高血压或体格发育的异常。也没有生化、肾功能、免疫学和影像学等检查的异常。在家族史方面也为阴性。此类的患者我们可以临床诊断为单纯性血尿。在临床中我们需密切的随访，必要时行肾活检，明确诊断。非肾小球性血尿常见的疾病多见于肾小球以下泌尿系统所导致的血尿，如泌尿系感染，左肾静脉压迫综合征，特发性高钙尿，先天性肾脏病以及血管畸形，结石、药物、肿瘤、外伤等等。全身系统的疾病也可以引起血尿，如新生儿自然出血症、血友病等等。总结一下，我们首先要明确血尿的诊断，要鉴别是否为血尿，要鉴别血尿的真假，并进一步分析血尿的来源、分析血尿的具体病因。对于血尿的病因分析中，我们一定要关注孩子的年龄特点、病史、查体的阳性体征，家族史的询问以及实验室的检查。必要时我们还需要行肾活检及协助诊断。总之血尿的原因比较复杂，我们需要综合分析，定期随访，才能够对于诊断。