儿童风湿性疾病诊断治疗

儿童风湿性疾病诊断治疗风湿病概论风湿性疾病(rheumaticdiseases)泛指影响骨、关节及其周围组织如肌肉、肌腱、筋膜、滑囊的一组疾病，以疼痛为主要表现。可以由感染性、免疫性、内分泌性、代谢性、遗传性、肿瘤性、退化性及地理环镜等因素所致。风湿性疾病可以是系统性的也可以是局限性的。一、风湿性疾病的临床特点㈠与感染相关尽管风湿性疾病的病因不明,普遍认为感染可能是重要的发病因素。如风湿热与A组β溶血性链球菌感染相关联。感染致机体对病原体的抗原发生免疫反应,形成免疫复合物;感染后机体对病原体的特异性免疫反应与自身抗原起交叉反应均可导致风湿性疾病。㈡与遗传相关风湿性疾病的发生与患者的遗传背景和易感性相关。幼年强直性脊柱炎大多发生于HLA-B27阳性的患儿中,类风湿性关节炎与HLA-DRB1*0410相关联。㈢为异质性疾病风湿性疾病都存在不同亚型,由于患者的遗传素质不同,病因不同,发病机理不同致患者的病程、轻重、类型及对治疗的反应不尽相同。提示临床医生处理这些疾病无论在诊断还是在治疗上都不该千篇一律。㈣累及多系统、多器官风湿性疾病大多数为侵犯多系统、多器官的疾病,缺乏能与其它疾病区分的独特特征。临床上常应用的风湿性疾病分类标准多为临床表现包含症状和化验检查的组合,因此诊断的特异性不可能为百分之百。㈤早期诊断困难风湿性疾病早期诊断有时较为困难，因为有诊断价值的临床表现的形成需要一个过程,符合特异诊断标准可能需数月甚至数年。在此期间需反复临床评估，有时候需重新考虑诊断。例如符合幼年性类风湿性关节炎(JRA)诊断的患儿，几年以后可能出现贫血和/或蛋白尿和/或高滴度抗核抗体，先期症状出现数年后有可能发展为系统性红斑狼疮(SLE)。二、风湿性疾病免疫发病机理机体免疫系统对自身抗原丧失耐受，产生自身抗体和特异性自身反应性淋巴细胞导致自身组织、器官的损伤是风湿性疾病的主要致病机理。JRA:抗原特异性T细胞起主要作用，表现为滑膜组织中主要为T细胞浸润，浸润的T细胞分泌细胞因子呈Thl倾向，升高的细胞因子为IL-2、IFN-γ，其与疾病活动及各种炎性指标呈明显正相关关系。SLE:自身反应性B细胞的活化和T细胞抑制功能的异常，与SLE患者血清中有自身抗体产生有关。研究表明SLE患者活动期外周血中的CD4+CD25+调节性T细胞减少，且其减少的程度与病情、血中抗双链DNA抗体的水平呈负相关。三、风湿性疾病的分类I1.弥漫性结缔组织病(类风湿性关节炎，幼年类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,多发性肌炎与皮肌炎，干燥综合征等，坏死性血管炎及其他血管疾病,)。2.与脊柱炎相关的风湿病(强直性脊柱炎,瑞特氏综合征,银屑病关节炎等)。3.退行性关节病(骨关节痛,骨关节炎等)4.与感染因素有关的风湿病(风湿热，莱姆病等)5.与风湿状态有关的代谢性和内分泌病(痛风,指端肥大症等)6.肿瘤引起的骨关节病变(滑膜瘤,滑膜肉瘤,绒毛结节性滑膜炎等)7.与风湿病有关联的神经病变性疾病(神经病变性关节炎,椎管狭窄等)8.伴有骨、骨膜和软骨病变的风湿病(骨质疏松,骨软骨炎等)9.非关节性风湿病(肌腱炎和/或滑囊炎,腱鞘囊肿,雷诺氏病和雷诺氏现象等)10.与风湿病有关的其他各种疾病(结节性脂膜炎,药物诱发的风湿性综合征等)三、风湿性疾病的分类II1.幼年类特发性关节炎2.弥漫性结缔组织病（系统性红斑狼疮,多发性肌炎与皮肌炎，干燥综合征等）3.血管炎及其他血管疾病四、风湿性疾病诊断㈠临床表现关节与软组织疼痛为风湿性疾病最常见的症状之一。风湿性疾病系统性表现：皮肤光敏感,皮疹,脱发,Raynaud现象眼眼红,眼痛,视力下降口腔口腔溃疡,口干胸部心悸,胸痛,呼吸困难胃肠道腹痛,腹泻,吞咽困难泌尿系统血尿,泡沫尿血液系统出血,贫血,血栓栓塞神经系统头痛,抽搐,瘫痪㈡体格检查1.体格检查重点为受累关节有无肿痛,功能障碍和关节畸形。2.各系统体格检查,评估各系统受累情况及重要脏器功能,直接关联疾病诊断治疗。㈢实验室和辅助检查1.实验室检查(1)一般检查：三大常规、血沉、C反应蛋白、肝、肾功能、HBV、ASO、免疫球蛋白和补体，HLAB27(2)自身抗体：抗dsDNA抗体SLE(50%),特异性高抗ssDNA抗体SLE(70%),非特异性抗组蛋白抗体药物诱发狼疮(95~1O0%)抗U1RNP抗体MCTD(100%)抗Sm抗体SLE(30%),标记性抗体抗SSA抗体SS(70%),SLE(30%)抗SS-B抗体SS(60%),SLE(10%)抗Scl-70抗体SSc(20%),标记性抗体抗着丝点抗体局限型SSc(80%),标记性抗体抗Jo-1抗体PM(30%),标记性抗体抗核抗体（ANA）ANA阳性可在许多疾病中出现。约99%的活动期SLE病人ANA阳性，但它的特异性差。ANA阳性且伴有特征性狼疮症状则支持狼疮诊断。ANA阴性几乎可除外SLE的诊断。对预后和疗效观察的意义人们的意见不尽一致，一般认为ANA在狼疮活动期阳性率和滴度均增高，在缓解期阳性率和滴度均减低。在非狼疮性结缔组织病中，ANA阳性率为50%，即使在健康献血者中，偶尔也可检出ANA。所以ANA阳性本身不能确诊任何疾病。类风湿因子(RF)类风湿因子为针对IgGFc段上抗原决定簇的抗体。RF无特异性,除了JIA外,SLE、MCTD和其它疾病如病毒(风疹、巨细胞病毒、EB病毒)、结核、寄生虫感染和其它慢性炎症性疾病(亚急性细菌性心内膜炎、肝脏病变)亦可阳性。⑶关节滑液检查滑液分析是重要的检查之一，尤其对单关节炎。从滑液可发现积血、微生物或尿酸盐结晶，分别对创伤性关节炎、感染性关节炎或痛风性关节炎有确诊价值。2.关节影像检查(1)X线片关节X线片可记录病变在大体解剖方面的异常，反映关节损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应。因此，关节X线片应列为常规检查项目。依据不同关节炎的好发部位行X线片检查。⑵计算机断层扫描(CT)CT优于X线片之处在于其分辨率高并能做轴位成像，对软组织、骨与关节都能清楚显示，尤其对脊柱的椎小关节、骶髂关节及髋关节。目前，骶髂关节CT检查在临床应用较为广泛。⑶磁共振成像和B超检查磁共振成像和B超检查已在关节疾病中开始应用，除显示骨质病变，对半月板、关节软骨、韧带、滑膜和关节腔积液等病变都可显示。3.病理检查肾活检对狼疮、肌活检对多肌炎/皮肌炎、唇腺活检对干燥综合征、关节滑膜活检对不同病因所致关节炎有诊断意义。㈣风湿性疾病分类诊断标准1.风湿性疾病的诊断目前仍主要依靠由临床症状、影像学和血清学检查指标为主要内容的疾病分类标准,任何分类标准的敏感性及特异性皆非100%，因此不能绝对地认为符合该标准即为该病，不符合该标准即非该病。2.儿内科学的基础结合疾病分类诊断标准综合分析为诊断的关键。3.免疫学和免疫遗传学研究进展将有助疾病早期诊断。五、风湿性疾病治疗原则1.儿童风湿性疾病的治疗需多学科协作，个体化地满足每个病儿需要。2.对病情评估则是治疗方案和剂量选择的依据。3.要经常评估所选择药物和剂量对患者的风险/效果比率，寻求最适宜的药物和剂量。4.治疗方案除针对当前症状的治疗外，还应包括如对JRA患儿的眼色素层炎、SLE患儿的早期肾炎等这类无症状的疾病的筛查。5.风湿病为慢性疾病，现行的治疗不能治愈，治疗目标是最大程度地保护患儿的日常功能性活动，解除不舒适感，预防或减少器官损害和避免或最小化药物毒性。6.物理疗法可以改善关节炎患儿的关节活动，同样避免患儿的肌肉挛缩和改善肌力。六、风湿性疾病治疗常用药物㈠非甾体抗炎药物（NSAIDs）㈡糖皮质激素㈢氨甲喋呤（MTX）㈣环磷酰胺（CYC）㈤抗疟药，㈥柳氮磺吡啶（SASP）㈦霉酚酸脂（MMF）㈧环孢素A(CsA)㈨静脉注射免疫球蛋白(IVIG)㈩生物制剂㈩生物制剂益赛普：注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白。作用机制为竞争性地与血中TNF-a结合，阻断它和细胞表面TNF受体结合，降低其活性。剂量为0.4mg/kg,BIW。副作用主要有：严重的感染、脓血症、肺结核以及机会感染。利妥昔单抗（美罗华）：是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，该抗体与细胞膜的CD20抗原特异性结合，此抗原位于前B和成熟B淋巴细胞。利妥昔单抗与B淋巴细胞上的CD20结合，并引发B细胞溶解的免疫反应。细胞溶解的可能机制包括补体依赖性细胞毒性(CDC)和抗体依赖性细胞的细胞毒性(ADCC)。剂量为375mg/m2。副作用：发热、寒颤、荨麻疹/皮疹、、暂时性低血压、少数病人发生出血、感染的发生率并不比预期的高。常见儿童风湿病简介一、幼年类特发性关节炎成人儿童儿童慢性关节炎分类类风湿关节炎多关节炎型JIA/JRA(RF+,RF-）成人Still病全身型JIA/JRA少关节炎型JIA/JRAJRA与脊柱炎相关的关节炎与附着点炎症相关的关节炎(儿童强直性脊柱炎)银屑病关节炎未定类的JIAJIA与感染因子相关的关节炎反应性关节炎感染性关节炎骨关节炎晶体性关节炎其他风湿性疾病表现出的症状性关节炎二、弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮多发性肌炎与皮肌炎干燥综合征硬皮病混合结缔组织病三、血管炎及其他血管疾病（2005年维也纳会议儿童血管炎分类）Ⅰ大血管炎Takayasu动脉炎Ⅱ中等大小血管炎儿童期结节性多动脉炎皮肤多动脉炎川崎病Ⅲ小血管炎A肉芽肿性：Wegencr’s肉芽肿(WG)，Churg-strauss综合征B非肉芽肿性：显微镜性多血管炎，过敏性紫癜，孤立的皮肤白细胞碎裂性血管炎，低补体血症荨麻疹血管炎Ⅳ其他血管炎：白塞氏病，继发于感染、肿瘤、药物的血管炎，包括过敏性血管炎，孤立的中枢神经系统血管炎，Cogan’s综合征，未分类血管炎四、巨噬细胞活化综合征巨噬细胞活化综合征(macrophageactivationsyndrome，MAS)是一种凶险的急症，可以并发于多种风湿性疾病，尤其是全身型幼年特发性关节炎。起病常常急骤，有时毫无预兆，突然发生，迅速进展。常常并发在疾病的活动期，如未及时诊断及积极治疗，往往预后较差。T淋巴细胞和分化完好的巨噬细胞持续过度增生可以造成细胞因子，如TNF、IL-1、IL-6在短期内的瀑布样释放，导致以下临床实验室和组织病理特征性改变。(一)临床表现(1)发热，往往持续高热不退，不表现为SOJIA时的弛张热，多为稽留热，持续高热常常是MAS的首发症状。(2)肝脾增大，淋巴结增大，增大程度各个患者不同。(3)肝功能急剧恶化，可以表现为恶心、呕吐、黄疸及肝酶在短期内迅速增高，程度可达数千甚至过万个国际单位，并可以出现肝脏其他代谢功能紊乱。(4)皮肤黏膜易出血表现，可以表现为紫癜、易损伤、黏膜出血，消化道出血，也可能出现弥漫性血管内凝血(DIC)。(5)中枢神经系统功能障碍，可以有嗜睡、烦躁、定向力障碍、头痛、抽搐、昏迷。(6)偶有肾脏、肺脏及心脏受累。（二）实验室检查特征(1)末梢血细胞减低，可以是白细胞减低、贫血、血小板减低，一系或三系减低。(2)血清肝酶增高，ALT、AST、GGT等增高，可有血胆红素增高。(3)凝血功能异常，可有PT、APTT延长，纤维蛋白原降低，FDP增加。D-二聚体增高。(4)血液生化的改变，血脂增高、肌酶增高、钠离子和白蛋白减低。(5)ESR降低，由于血液纤维蛋白原降低所致。(6)血清铁蛋白增高，是本病特点之一，增高程度往往达数千甚至上万，可以作为检查MAS病情变化的指标。（三）组织病理学特征可以在骨髓穿刺、淋巴结活检、或肝脾活检发现分化完好的极度活跃增生的吞噬了血细胞的吞噬细胞。但并不是所有患者均可以发现，尤其在疾病早期。（四）SOJRA合并MAS的参考诊断指标（2005年）临床标准1.CNS功能障碍（易激惹、定向力障碍、嗜睡、头痛、抽搐、昏迷）2.出血表现（紫癜、易出血、黏膜出血）3.肝睥增大（肋缘下≥3cm）实验室标准1.血小板≤262×109/L2.谷草转氨酶59U/L3.白细胞≤4.0×109/L4.纤维蛋白原降低（≤2.5g/L）组织学标准骨穿有巨噬细胞吞噬血细胞的证据诊断原则：诊断MAS需要任何2个或以上的实验室标准，或2个以上的临床和/或实