党员组织关系排查信息登记表

党员组织关系排查信息登记表党员基本信息姓名性别出生日期民族籍贯健康状况文化程度身份证号码入党时所在支部入党时间转正时所在支部转正时间组织关系所在地户籍所在地现居住地现工作单位及职务党员档案或其他证明材料保存处联系电话QQ/微信E-mail流动党员信息是否为流动党员是□否□（如勾选“是”请填写以下内容）流出日期外出地外出原因流入党支部联系人及联系方式是否持有活动证与党组织联系情况经常□不经常□从不□失联党员情况是否为失联党员是□否□（如勾选“是”请填写以下内容）与党组织失去联系时间失去联系情形经查找是否取得联系是□否□查找失联党员过程查找人签字：年月日支部对取得联系的失联党员核查处理意见是否存在不合格表现或违纪违法地为是□否□（如勾选“是”请填写以下内容）核查情况：规范组织关系或党籍意见1.纳入组织管理□2.不予承认党员资格□3.保留组织关系□4.停止党籍□5.退党除名□支部书记签字：党支部（盖章）年月日基层党委意见（盖章）年月日