产科诊疗常规

前置胎盘概述：是妊娠28周后胎盘覆盖于子宫下端或子宫内口处，其位置低于胎先露部。分为：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘。一、临床症状及体征1症状：妊娠晚期无诱因反复出现无痛性阴道出血。2体征：一般情况与出血量相关，因子宫下端有胎盘占据，影响先露入盆，先露部高浮，易并发胎位异常。临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。3超声可明确看到胎盘边缘与宫颈内口的关系，可确定前置胎盘的诊断和类型。二、治疗方案及原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。1期待疗法：在保证孕妇安全的情况下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。住院，绝对卧床休息纠正贫血，如失血过多可输血。孕28-34周，地塞米松促胎肺成熟，宫缩抑制剂抑制宫缩。孕34-35周，出血量200ml，宫缩抑制剂抑制宫缩。反复出血或出血时间长，应给予止血药、抗生素预防感染。2终止妊娠：如无活动性出血，中央性前置胎盘孕周已超过36-37周；一次性阴道出血200ml。剖宫产：中央性前置胎盘大量或反复出血，以剖宫产终止妊娠最为迅速。阴道分娩：凡部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘，临产后胎膜自行破裂，无活动性出血者，在做好产后出血预防和处理的情况下，可经阴道分娩。胎盘早剥一、定义：妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或完全地从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。二、诊断要点：1病史有妊娠期高血压疾病、外伤、羊水过多及多胎妊娠等。2临床表现1)轻型：常为显性型或混合型。a)有少量阴道出血，有腹痛但轻微。b)血压无改变，腹部检查无明显异常，胎心率正常。c)产后胎盘检查可见胎盘母体面凝血块压迹。2)重型：常见于隐性型a)发病突然，腹痛明显。b)恶心，呕吐，面色苍白，脉细速而呈休克状态。c)阴道出血少或无出血，外出血与休克不成比例。d)腹部检查：腹部呈板状，子宫强直收缩，压痛，胎位扪不清，胎心听不清。e)若行破膜可见羊水呈血性，少数患者尿少或有凝血功能障碍的表现。3辅助检查1)B超检查：可明确胎盘位置，胎盘后有无液性暗区，借以与前置胎盘鉴别。2)实验室检查：a)血常规，凝血五项b)动态检测凝血功能c)尿常规及肾功能检查：了解肾脏受损程度。一、治疗方案及原则1凡疑有胎盘早剥者应住院治疗。1)严密观察血压、脉搏、呼吸。2)注意子宫底高度、子宫收缩及压痛情况，并注意胎心变化。3)胎心监护：注意胎心基线率、基线变异及各种减速。4)B超检查：紧急情况或临床诊断明确是可不必做B超检查。2纠正休克1)建立有效的静脉通道，补液。2)输血，以新鲜血好，并根据纤维蛋白原定量输入有关凝血因子。3胎盘早剥的诊断一经确立，立即人工破膜，终止妊娠。1)轻型：对估计在短时间内能结束产程者可进行人工破膜，如发现胎儿宫内窘迫者，应立即行剖宫产术。2)重型：立即剖宫产。3)剖宫产时如发现子宫卒中，胎儿娩出后经持续按摩、热敷，无明显出血而紫色逐渐减退者，可保留子宫；如子宫收缩不好，用多种子宫收缩剂后出血仍多，应在输血、输液的同时切除子宫。4防止产后出血及感染。5DIC时应及时补凝血因子，包括新鲜全血、冻干血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、浓缩血小板、纤维蛋白原等。在纤容阶段、可用氨甲环酸0.25g-0.5g，或6-氨基己酸4-6g溶于5%葡萄糖溶液100-200ml中静脉点滴。6密切注意尿量以了解有无急性肾衰，如尿量30ml/h，可静脉注射速尿20-40mg，并可重复使用；必要时可进行人工肾透析。7注意原发病的治疗。早产一、定义：先兆早产：妊娠满28周至不满37周出现规律宫缩，同时伴有宫颈的改变。早产临产：妊娠满28周至不满37周出现规律宫缩，同时宫颈管展平，宫口开大。早产（不可免早产）：妊娠满28周至不满37周，初产妇宫口开大3cm以上，经产妇宫口开大3cm以上。二、早产预测方法：1超声测量宫颈长度早期诊断和预测早产宫颈超声测量正常值：经腹测量3.2-3.5cm经阴道测量3.2-4.8cm经会阴测量2.9-3.5cm2胎儿纤连蛋白（fFN）阳性判断标准：阴道后穹窿分泌物中≥50ng/ml为阳性正常情况下妊娠20周前阳性，22-35周应为阴性，36周后可以为阳性22-35周有早产症状，fFN阴性，一般2周内不会早产三、先兆早产和早产处理：1确定是否是真正的早产，并寻找诱发因素1)核对孕周2)监测子宫收缩情况，检查有无阴道出血和有无胎膜早破，确定胎位3)宫颈分泌物培养4)B超测宫颈长度和内口有无漏斗形成，监测胎儿、胎盘情况5)必要时行阴道后穹窿分泌物fFN阴道后穹窿分泌物fFN测定2临床处理1)妊娠35周以上者，可待其自然分娩。2)妊娠35周以下，胎儿存活，无胎儿窘迫，应设法抑制宫缩，尽量延长孕周，应用糖皮质激素促胎肺成熟，同时卧床休息，予镇静剂。a)糖皮质激素应用指征：妊娠未满34周而7日内有早产分娩可能者；或孕周34周但临床证据证实胎肺未成熟者。糖皮质激素应用方法：地塞米松5mg，im，q12hX4或羊膜腔内注射10mg一次。注意糖皮质激素的副作用：升高血糖；降低母儿免疫。b)宫缩抑制药物种类和方法目的：延长分娩48-72小时，使糖皮质激素起作用，不宜长期或联合使用。硫酸镁：用法：首次剂量为半小时内点滴5g，以后静脉点滴2g/h，宫缩明显减弱后可改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h，同时监测呼吸、心率、尿量、膝键反射，监测血镁浓度。β肾上腺受体兴奋剂：盐酸利托君舒喘灵：首剂4.8mg，2.4mg，3次/日绝对禁忌症：孕妇心脏病、子痫前期、产前大出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲亢、绒毛膜羊膜炎。相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。注意监测心电图、血糖、血钾、血压、脉搏、尿量。心痛定：10mg，口服，3次/日。密切注意孕妇心律及血压变化。3)抗感染：对感染高危人群，如β链球菌携带者，有症状的滴虫性阴道炎，细菌性阴道病可应用敏感抗生素或光谱抗生素。3分娩处理依据产科指征选择分娩方式，尽量防止胎儿窘迫及颅内出血。阴道分娩者应缩短产程，行会阴切开术，必要时产钳助产。胎儿娩出后注意保暖，按未成熟儿常规处理。儿科医生到场，做好抢救早产儿准备工作。妊娠晚期引产与催产妊娠晚期引产与催产是使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解母亲严重的合并症及并发症所采取的一种措施。一、妊娠晚期引产的指征：母体方面1.妊娠高血压疾病：轻度、重度子痫前期胎儿已成熟，或重度子痫前期经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者。2.各种妊娠合并症需提前终止妊娠。如妊娠合并慢性高血压、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎反复发作、糖尿病等。3.胎膜早破：胎儿已成熟，24小时未自然临产者。4.绒毛膜羊膜炎：继续妊娠可能造成胎儿宫内感染。5.延期或过期妊娠：妊娠达41周以上，生化或生物物理监测指标提示胎儿胎盘功能不良者。胎儿方面1.宫内环境不良：如胎儿生长受限，母儿血型不合，羊水过少。2.死胎及胎儿严重畸形。二、妊娠晚期引产禁忌症：(一)绝对禁忌症1.子宫手术史：包括古典式剖宫产，子宫整形术，子宫肌瘤剔除术手术透过内膜进入宫腔，子宫穿孔修补术史等。2.前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）或前置血管。3.绝对或相对头盆不称。4.胎位异常，不能经阴道分娩者。5.胎儿不能耐受阴道分娩负荷者（严重胎儿胎盘功能不良）。6.脐先露或脐带隐性脱垂。7.孕妇不能耐受阴道分娩负荷如心功能衰竭、重型肝肾疾患、重度子痫前期并非脏器损害者。8.软产道异常，产道阻塞。9.宫颈浸润癌。10.某些生殖感染性疾病（如疱疹感染活动期，未控制的HIV感染等）。11.骨盆异常。(二)相对禁忌症1.子宫下段剖宫产史（前列腺素制剂引产的绝对禁忌）2.臀位3.羊水过多4.双胎或多胎妊娠5.经产妇分娩次数≥5次者6.孕妇心脏病或重度高血压羊水过多一、定义：凡妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。羊水过多与胎儿畸形、孕妇糖尿病、多胎妊娠、巨大儿、母儿血型不合及双胎输血综合症有关。分为慢性羊水过多和急性羊水过多。二、诊断要点1.临床表现：腹壁及子宫张力大2.辅助检查：B超检查：最大羊水暗区垂直深度≥8cm，羊水指数18cm，羊水过多的诊断可以成立。B超还可同时对无脑儿、脑积水、脊柱裂等胎儿畸形或多胎妊娠做出诊断。甲胎蛋白：如胎儿有神经管畸形或消化道畸形，都可使血中及羊水中AFP升高。三、治疗方案及原则1.羊水过多合并胎儿畸形，应尽早终止妊娠。2.羊水过多而胎儿无明显畸形症状轻者，妊娠不足37周可以继续妊娠。症状重者，胎龄不足37周，可考虑腹壁羊膜腔穿刺，放羊水速度不宜过快，以500ml/h为宜，放液总量不超过1500-2000ml，注意观察血压、脉搏、胎心。以便早期发现胎盘早剥。术后给予抗生素预防感染，酌情用镇静保胎药预防早产。如羊水继续增多，间隔1-2周可穿刺重复减压。妊娠近37周，羊水量反复增长，症状严重，可在羊膜腔穿刺的同时确定胎肺成熟度，已成熟，人工破膜引产终止妊娠，未成熟，羊膜腔内注入地塞米松10mg促胎肺成熟，24-48h后引产。吲哚美辛：2.2-3.0mg/kg.d治疗羊水过多。此药可使动脉导管提前关闭，应限于32孕周以前使用。羊水过少一、妊娠足月时羊水量少于300ml为羊水过少。羊水过少可能与胎儿泌尿系统畸形、过期妊娠、胎儿宫内发育受限有关。二、临床表现：1.产前检查发现腹围与宫高较同期妊娠者小。2.子宫敏感性增高，易有宫缩，触诊为子宫充实感。3.破膜时发现羊水少或仅有少许粘稠液体。三、诊断要点：1.临床表现2.B超检查：AFD≤2cm，或AFI≤5cm为羊水过少，AFI≤8cm为羊水较少。3.羊水直接测量法：破膜时、阴道分娩或剖宫产时直接收集羊水，少于300ml。四、治疗1.妊娠中期进行B超检查，如发现羊水过少，应注意胎儿有无泌尿系统畸形、胎儿宫内发育受限等。2.妊娠37周后羊水过少，应立即终止妊娠。妊娠35周后合并妊娠高血压疾病、慢性高血压、胎儿发育迟缓，同时伴有羊水过少，经治疗后羊水量未见好转者，应终止妊娠。3.胎心监测。死胎一、定义：指胎儿在妊娠20周后于宫内死亡，如胎儿在分娩过程中死亡称为死产。二、诊断：1.临床表现：孕妇自觉胎动消失，子宫不再增大，反而缩小，听不到胎心。2.辅助检查：B超检查示胎心消失，胎体变形包括颅骨重叠、脊柱成角等。三、治疗：1.应及时引产终止妊娠。2.应做凝血功能检查，包括血小板计数、凝血五项等，必要时针对检查结果对DIC进行治疗。3.临产后应配新鲜血备用，分娩时及时用宫缩剂以防产后出血。4.分娩结束后应仔细检查胎盘、脐带、胎膜及胎儿，如有可能则送病理检查，以明确死亡原因。5.产后及时服用退奶药。巨大胎儿一、定义：胎儿体重达到或超过4000g，称为巨大儿。二、诊断1.临床表现1)病史：有巨大儿分娩史，妊娠合并糖尿病。2)腹部检查：腹部明显膨隆，宫底高，宫高超过第90百分位以上，腹围大。2.辅助检查：B超：胎头双顶径、胎儿腹围测量超过第90百分位以上。三、治疗1.妊娠期检查发现胎儿大于孕龄或分娩巨大儿者，应进行孕妇糖尿病检查。2.对糖尿病孕妇进行疾病治疗，妊娠38周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制程度，选择引产或行剖宫产。3.胎儿体重4500g，选择剖宫产终止妊娠。4.胎儿体重4000g，产程进展异常，剖宫产终止妊娠。5.阴道分娩时，注意肩难产。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（亦称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是值妊娠期首次发生或发现的糖尿病。一、GDM的诊断(一)符合下列标准之一，即可诊断GDM。1.两次或两次以上FBG≥5.8mmol/l2.75gOGTT试验四项值中二项达到或超过以下标准：空腹、服糖后1、2、3小时四项血糖值分别为5.6，10.3，8.6，6.7mmol/l3.50gGCT1小时血糖≥11.1mmol/l，以及FBG≥5.8mmol/l；妊娠期糖耐量受损或减低（GIGT）：OGTT四项值中任何一项异常。(二)GDM的分级A1级：FBG5.8mmol/l，经饮食控