产科麻醉围术期液体管理

1产科麻醉围术期液体管理广东省妇幼保健院麻醉科胡祖荣广东省妇产医院·广东省儿童医院全国产科麻醉培训基地全国儿科麻醉培训基地产科病人循环生理特点1麻醉对产科病人的循环影响2产科麻醉围术期液体管理3G10w妊娠末期血液成分构成•血浆增加40%~60%，RBC增加10%~15%---稀释性贫血状态•凝血因子、Fbg明显增多--血液高凝状态血容量回归分娩后的48h增加最大逐渐增加妊娠期心血管系统和血液系统改变G10wG20~30w妊娠末期开始增加增加最大逐渐增加心输出量•每次子宫收缩，可增加CO20%~30%•CO在产后最初阶段达峰值，可超出产前值80%~100%临产后CO变化更大孕酮和子宫增大产生的机械性压迫心排量增加泌尿系统妊娠期泌尿系统改变•BUN、Cre、UA的清除率均升高•肾血流增加75%、GFR增加50%•肾小管对Na+的重吸收：过滤Na+负荷显著增加；仰卧位时可使Na+排泄下降60％•液体及容积的平衡涉及有关激素如抗利尿激素、醛固酮的上升及血浆蛋白的下降产科病人循环生理特点1麻醉对产科病人的循环影响2产科麻醉围术期液体管理3产科麻醉的生理改变•术前禁饮禁食→脱水、低血糖、低血压•仰卧位低血压综合症→膨大的子宫压迫下腔静脉、腹主动脉、髂动脉→回心血量骤减→CO↓→BP↓•椎管内麻醉--交感神经阻滞→外周血管扩张→BP↓↓•全身麻醉—外周血管扩张→BP↓↓•术中失血失液→循环血量减少→BP↓•胎儿取出→腹腔压力骤减→大量血液聚集于腹腔→回心血量骤减→BP↓↓•子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏→心脏负荷加重母体-胎盘-胎儿单位Mom意识障碍恶心呕吐呼吸暂停心跳停止缺氧酸中毒神经学损伤Baby胎儿循环依赖母体循环！！产科病人循环生理特点1麻醉对产科病人的循环影响2产科麻醉围术期液体管理3麻醉后低血压平均动脉压比麻醉前基础值降低≥30%或收缩压绝对值90mmHg改变体位血管活性药物容量治疗左侧卧位、头低脚高位、头高脚高位麻黄碱、去氧肾上腺素、甲氧明等▲晶体液▲胶体液产妇低血压的预防和治疗•左侧卧位，左倾20°～25°•作用有限，因人而异•是防治剖宫产手术中低血压的重要手段改变体位•α-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑•β-激动效应→心输出量和心率↑•易通过胎盘，并通过β-激动效应刺激胎儿代谢，可•能会造成胎儿PH值下降，出现代谢性酸中毒麻黄碱血管活性药物•α1-激动效应→全身血管阻力↑→BP↑•迷走神经反射性兴奋→HR↓•高浓度甲氧明具有阻断β受体作用•去氧肾上腺素预防割宫产低血压的发生安全、有效，•同时可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起胎儿酸血症去氧肾上腺素、甲氧明血管活性药物•血管活性药可以减轻产妇低血压，但对胎儿不利--减少子宫血流量--导致胎儿酸中毒--导致胎儿缺氧•母亲与胎儿安全兼顾，在剖宫产中应用血管活性药进行产妇低血压的防治并不是最佳治疗方案•美国ASA推荐用容量治疗替代血管活性药物麻醉容量治疗的目标•提供每日基础液体需要量•维持正常的血容量和血液动力学稳定•补偿细胞间质和细胞内的液体流失•改善微循环•维持适当的血浆胶体渗透压•防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态•防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤•保证足够的氧运输•促进利尿产科麻醉容量治疗主要目标：维持足够的组织灌注！！！维持正常血容量及血液动力学稳定改善微循环防止/减缓血液高凝，预防血栓风险术中大失血后循环的缓冲作用产科麻醉常用扩容液液体种类特点及功能葡萄糖液补充水分、供给热量、不能扩容林格液含NaCl、KCl、CaCl2、Cl含量高，过量致高氯血症，外周水肿乳酸纳林格液电解质浓度接近细胞外液，但可导致外周水肿白蛋白目前临床已不用于扩容，仅用于纠正低蛋白血症右旋糖酐中分子（D70）扩容；低分子（D40）改善微循环；过量易引起低蛋白血症和出血倾向明胶有扩容和渗透性利尿作用，有过敏反应羟乙基淀粉血浆停留时间长，有组织蓄积性和剂量限制晶体液胶体液分子量1nm等张晶体液部分扩充血管内和血管外间隙等张胶体液主要扩充血管内间隙细胞外间隙扩容剂可以平衡电解质成分具有缓冲效能快速排除体外维持尿量价格低廉优点缺点晶体液•血浆扩容作用有限•降低血浆胶体渗透压•组织水肿的风险•血管内间隙扩容剂•等容量扩充血容量•血管内停留时间长•快速复苏•维持血浆胶体渗透压•组织水肿轻优点缺点胶体液•半衰期不同•电解质含量不同•影响凝血系统功能•组织内堆积•对肾脏功能的副作用•过敏反应的风险•价格贵病例分析•孕妇，孕1产0孕39+周，65kg，平素体健，•拟行剖宫产术•此孕妇术中如何进行液体管理？病例1矛盾？！妊娠末期血容量增加组织水肿?血液高凝保守输液血栓风险？积极扩容1996-2010年全国孕产妇主要死因别死亡率及变化趋势剖宫产术中补液•补液原理：以维持循环稳定为目标•监测指标：血压、心率、尿量、皮温色泽、精神状态•补液量：1000~1500ml•预防血栓！！•晶体液过量可使用利尿剂快速排出体外剖宫产术后补液问题•术后补液依据个体术中失血量、羊水量、尿量、术中补液量及术后丢失量（短暂禁食禁饮、排汗）等来判断•预防术后盆腔以及下肢的深静脉血栓形成•含抗生素液体的使用•控制液体速度不会造成水肿和心衰•留置导尿管24h•警惕胶体液的过敏反应•孕妇,39岁,身高147cm，体重120kg，因停经34+2周,全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院，手术前禁食3h•查体：HR130bpm,RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO290%，血压因无合适袖带未测量。强迫半卧位•胸片提示：双肺水肿，双侧胸腔积液病例2心脏彩超结果麻醉选择？/危险因素？•强迫半卧位•肥胖•饱胃•重度子痫前期•左心衰全身麻醉积极扩容保守输液？！PIH患者液体治疗的争议先兆子痫患者比较正常患者少（500-600ml）血容量下降血液浓缩重要器官灌注不足，缺血、缺氧白蛋白外渗组织液增多妊娠期高血压的病理生理加强容量治疗与心衰本质上并不矛盾!!•只有维持充足有效的循环血容量，才能保证足够的心排血量•麻醉后血管充分扩张，如不进行有效地扩容，可能会出现严重的循环抑制•胎儿娩出时，腹压急剧下降，外周血管反射性扩张，可能会出现循环进一步抑制•在补充血容量的同时应合理使用血管活性药•困难气道应急设备•预防反流误吸措施•血管活性药物备用•直接动脉测压：BP210/118mmHg•右颈内静脉穿刺，建立可靠静脉通道麻醉诱导前处理麻醉处理•吸入诱导麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min）瑞芬太尼：首剂1μg/kg，维持0.2μg/kg·min罗库溴铵0.6mg/kg•气管插管•麻醉维持七氟醚0.8~1MAC瑞芬太尼：维持0.2μg/kg·min•麻醉诱导后→BP逐渐下降•加快补液（胶体液）•持续输注多巴胺5ug/kg.min•出胎前嘱术者缓慢吸出羊水，加快补液同时增大多巴胺输注速度•出胎后腹部沙袋加压，减慢补液速度及多巴胺输注速度，予以强心、利尿等治疗麻醉处理•出胎后麻醉维持咪达唑仑3mg+舒芬太尼30μg瑞芬太尼0.15μg/kg·min丙泊酚6mg/kg·h•术中BP105-149/60-87mmHg，HR107-130bpm；出血200ml，尿量500ml；补液胶体液1000ml，勃脉力500ml•术毕带气管导管送返MICU麻醉处理•新生儿Apgar评分：1min4分•行气管插管送新生儿科产科出血1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势1996-2010年全国孕产妇死亡率变化趋势孕产妇主要疾病死亡率(1/10万)和顺位1996-2000年2001-2005年2006-2010年城市农村城市农村城市农村第1位产科出血(7.1)产科出血(39.5)产科出血(6.7)产科出血(27.7)产科出血(6.0）产科出血(9.6)第2位羊水栓塞(5.2)羊水栓塞(10.4)妊高症(3.1)羊水栓塞(6.5)羊水栓塞(2.5)心脏病(3.7)第3位妊高症(3.2)心脏病(5.5）羊水栓塞(2.5)心脏病(5.3)妊高症(2.1)羊水栓塞(3.2)产科出血仍是我国孕产妇死亡第一位死因！——且90%为可避免死亡！剖宫产术出血量及平均产后出血量高于阴道分娩者产科急症：失血性休克•妊娠病人能够耐受的失血量最多达到血容量的15%而不出现症状和生命体征的改变•当失血量超过1500ml时血流动力学改变开始出现血容量丢失有效循环血量减少细胞代谢紊乱和功能不足组织灌注不足多器官功能障碍综合征MODS失血性休克未控制出血的失血性休克病人死亡原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停产科出血性休克早期诊断低灌注临床表现•神智改变•皮肤湿冷•SBP90mmHg或脉压差20mmHg•尿量＜0.5ml/（kg·h）•心率＞100bpm•CVP＜5mmHg或PAWP8mmHg一般监测1皮温与色泽2心率、血压3尿量4精神状态血流动力学1ABP2CVP和PAWP3CO和SV全身灌注指标DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2局部组织灌注胃黏膜内pH值（PHi）与PgCO2氧代谢监测循环监测指标监测产科出血急症处理推荐物品•大孔径静脉导管•液体加热器•备血•温毯•快速静脉输液和输血的设备，包括（但不仅限于）手压式输液袋、手动充气式压力袋和自动输液装置ASA产科麻醉指南，2007处理关键点充分液体复苏实验室检查循环指标监测液体复苏的最初目标：维持血压高于正常下限以保证充足的组织灌注关注点•电解质平衡•稀释性凝血功能障碍•DIC产科出血输血输血目的：增加血液携氧能力输血指征：Hb7.0~8.0g/L•Karpati等报道：对于产科病人，因产后出血和低血容量性休克而入ICU病房的病人中，约有50%发生心肌缺血•出现心肌缺血的危险因素包括：Hb≤6.0g/L、SBP≤88mmHg、DBP≤50mmHg、HR＞115bpm大量失血和输血定义：输注＞10单位的PRBC•大量失血时应注意补充凝血因子推荐：•血小板低于50×109/L应该给予血小板；INR或APTT延长应给予FFP，Fbg＜80mg/dl应给予冷沉淀推荐：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药血管活性药物肠粘膜屏障功能的保护推荐：保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位，是低血容量休克治疗和研究工作重要内容！•失血性休克时胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重•胃肠黏膜屏障功能迅速减弱，内毒素易位机会增加肠道是应激的中心器官，肠黏膜的缺血再灌注损伤是休克与创伤病理生理发展的不利因素推荐：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍低体温(35℃)血小板的功能↓凝血因子活性↓纤维蛋白形成↓严重出血危险性↑体温控制液体复苏病因治疗输血治疗血管活性药与正性肌力药肠粘膜屏障功能保护循环酸中毒和体温处理——综合考量病例分析•孕妇，31岁，孕2产1孕36+3周，68kg，平素体健•入院诊断：中央性前置胎盘、胎盘植入•拟行择期二次剖宫产术•麻醉预案？病例3处理要点（产科+麻醉科）•术前行介入子宫动脉栓塞术•备血•室温控制、保温毯及液体加温装置•开通两条外周静脉通道；补液：晶体+胶体•椎管内麻醉后行双侧输尿管支架置入术•中心静脉穿刺、动脉穿刺•胎盘娩出，产科医生快速止血；同时开始输注RBC•监测循环指标，维持循环稳定（液体+血管活性药物）•凝血弹性图（TEG）实时监测凝血功能•评估液体容量，必要时使用利尿剂广东省妇幼保健院麻醉科之训慎行、精准、协作、关爱——依托生命，价值所在64谢谢聆听！