休克的分类与血管活性药的应用

休克的分类与血管活性药应用对休克认识的基础是从有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少开始。当血流动力学及氧输送的概念被引入临床后，休克则被描述为循环系统不能为组织提供足够的氧输送（DO2）和其他营养物质，引起细胞乃至器官的功能障碍。即使DO2正常或者增加，在一些特殊类型的休克或是在休克的某些阶段仍然有组织缺氧的存在。由此可见对休克的认识在进步，对休克的治疗也在不断发展。（一）概念的演变多年来，对休克的认识和治疗都是从导致休克的原因开始。从对休克的分类中不难看出这一点。1960年，有人将休克分为七类。即，低容量性、心源性、感染性、过敏性、神经性、梗阻性和内分泌性休克。以后又有人再分出创伤性、中毒性、等等。这种分类的方法明确地指出了导致休克的病因，为临床治疗提供了依据病因不被去除，休克一定会向不可逆发展，病因治疗是几乎所有疾病治疗的基础。随着对休克认识和理解的不断深入和临床治疗手段的更新，尤其是当血流动力学理论被应用于临床后，大多数病人可以安全渡过初始打击所造成直接损害的阶段，或者，基础疾病也可以得到相应的控制。而循环功能的不稳定往往导致病因性治疗不能进行或临床上没有足够的条件控制基础疾病。从而，影响休克病人死亡率进一步下降的主要原因开始从基础病因过渡到循环功能的紊乱确切的说，休克不是一种病，而是机体以代谢及循环功能紊乱为主的一种综合征，是多种致病因素都有可能引发的一种病理生理演变过程。由此，病因治疗是基础，而循环功能支持则成为休克治疗的主导。不同病因导致的休克可以表现为相同或相近的血流动力学改变可以采用相似的循环功能支持的方法。在这种情况下，原有的休克分类方法就显示了明显的不足，Weil等人于1975年提出了按学流动力学的不同对休克进行分类方法。这种分类方法，休克可被分为，低容量性（Hypovolemic）、心源性（Cardiogenic）、分布性（Distributive）和梗阻性（obstructive）四类。一、低容量性休克：基本机制为循环容量丢失。外源性因素包括失血、烧伤或感染所致的血容量丢失，呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致的水和电解质的丢失。内源性的原因主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出，可由感染、过敏、虫或蛇毒素和一些内分泌功能紊乱引起。二、心源性休克：基本机制为泵功能衰竭。病因主要为心肌梗塞，心力衰竭和严重心律失常等。三、分布性休克：基本机制为血管收缩舒张调节功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要由于容量血管扩张、循环血量不足所致。常见的原因为神经节阻断、脊髓休克等神经性损伤或麻醉药物过量等等。另一部分是以体循环阻力降低为主要表现，导致血液重新分布。主要有感染性因素所致，也就是临床上称之为的感染性休克（SepticShock）。四、梗阻性休克：基本机制为血流的主要通道受阻。如腔静脉梗阻、心包缩窄或填塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。这种对休克分类的方法几乎含盖了所有不同病因导致的休克，突出了休克时的血流动力学变化的不同特征。循环系统中主要影响血流动力学的因素可分为五个部分：①阻力血管，包括动脉和小动脉；②毛细血管；③容量血管；④血容量；⑤心脏。几乎所有类型的休克都是通过对这五个部分的不同影响而导致的循环功能紊乱。在这四类休克当中，低容量性休克、心源性休克利梗阻性休克的共同特点是DO2减少。所以，控制原发病因和提高DO2是治疗的基本原则由感染所致的分布性休克则表现出了极为不同的特性，血流动力学的改变主要表现为体循环阻力下降，而DO2往往正常或高于正常水平。尽管可以彻底引流局部感染灶和选用强效抗生素，一部分病人的全身炎症反应仍在进行性发展，、感染性休克仍在继续恶化。病情呈现出与“原发病因”的控制不平行的特殊表现。（二）休克的诊断临床上诊断休克至少应该包括如下内容：导致休克的病因一定程度的血压下降组织准注不良及组织缺氧的表现器官功能的改变。针对不同类型的休克都有具体的诊断标准，如感染性休克的诊断标准。1.临床上有明确的感染灶2.有全身炎性反应综合征(SIRS)的存在。如出现两种或两种以上的下列表现（略）可以认为SIRS的存在3.收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg,至少1小时,或血压依赖输液或药物维持4.有组织灌注不良的表现,如少尿(＜30ml/h)超过1小时,或有急性神志障碍无论是由什么病因导致的休克，其诊断标准中都应强调组织灌注不足（三）感染性休克的血管活性药物应用多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素去甲肾上腺素去氧肾上腺素间羟胺（阿拉明）多巴胺:是一种内源性的儿茶酚胺,是去甲肾上腺素的前体,多巴胺可与多种不同亲和力受体结合,小剂量主要与多巴胺受体结合.扩张肾及肠系膜血管.中等剂量通过直接或间接促使交感神经末梢释放去甲肾上腺素,作用于心脏B1受体,心率增加,SV增加.大剂量作用全身a受体,使血管收缩.多巴酚丁胺:是一种合成的多巴胺类似物,作用于B1,B2,a-受体.主要作用于B1受体.肾上腺素:是肾上腺髓质内合成的内源性儿茶酚胺,是B1,B2,a-受体激动剂去甲肾上腺素:是去甲肾上腺素能神经末梢释放的主要递质,为非选择a受体激动剂,对B1作用较弱,对B2几乎无作用.间羟胺:为a受体激动剂,对B1有较弱的激动作用,生压作用较去甲肾上腺素,弱,缓慢而持久.去氧肾上腺素:是一种合成的拟肾上腺素.血管活性药物的应用1．提高血压提高血压是感染性休克应用血管活性药物的首要目标2.改善内脏器官灌注逆转组织缺血，才是休克复苏和血管活性药物应用的关键。3．理想的血管活性药物应符合：①迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注；②改善或增加肾脏和肠道等内脏器官的血流灌注，纠正组织缺氧，防止MODS。不同药物对心脏和血管的作用不同感染性休克血管活性药物应用的新策略背景近年脓毒症引起的血流动力学改变和隐匿性休克的早期诊断受到广泛重视2003年“拯救脓毒症运动”(survivingsepsiscampaign,SSC)提出充分复苏的目标--(pHi)2004年提出了早期目标治疗(earlygoal-directedtherapy,EGDT)共识对血管活性药物疗效的评价不应单纯以血压升高为指标,应同时关注组织器官的血流灌注(pHi)是否得以改善改善组织器官的血流灌注,恢复氧输送和氧需求的平衡是治疗的终极目标上腔静脉血饱和度(SvO2)70%和动脉血乳酸值是监测组织缺氧的重要指标对去甲肾上腺素和多巴胺的再评价多巴胺小剂量多巴胺(肾脏剂量多巴胺)的确具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用。但多巴胺是否具有确切的肾脏保护作用？目前众多研究认为：多巴胺对肾脏并无直接保护作用!!!严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿作用。但仅仅是一过性增加肌酐清除率,对急性肾衰竭无预防作用1.多巴胺（Dopa）1.常规剂量：2~20ug/kg/min2.注意：当Dopa15–20ug/kg/min,如果(a)SVRI显著降低应更换：NE(b)SVRI增高应更换：Epi2.多巴酚丁胺-对肾脏的保护作用常被忽视感染性休克患者应用多巴酚丁胺后,血压和心排出量明显增加,尿量和尿钠排泄分数无明显增加,但肾小球滤过率提高,肌酐清除率明显增加---表明肾脏灌注改善多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。至于其改善肾功能的机制尚待进一步研究3.肾上腺素(Epi)药理作用:强烈兴奋受体和受体临床效应：正性肌力和缩血管常规剂量：0.05~2ug/kg/min应用指征NE无效低CO＋低SVRIdobu(1~10)+dopa/NE肾上腺素-应充分认识其肾损害作用肾上腺素可增加严重感染动物和患者的全身氧输送和肾血流量,但同时降低肾小球滤过率,加重肾脏损害与多巴胺联合应用,肌酐清除率降低更为显著尽管肾上腺素能够增加肾脏血流灌注,但肾小球滤过率明显降低,加重肾脏损害4.去甲肾上腺素(NE)药理作用:强兴奋受体，弱兴奋受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：2~20ug/min(upto200)应用指征：SVRI明显降低的感染性休克去甲肾上腺素(NE)既往认为,NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭，该结论源于Girbes的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭目前尚无NE导致急性肾衰竭的临床研究报道近年来证实,NE可迅速改善感染性休克患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能血管活性药物的应用指征积极充分的液体复苏(CVP8-12mmHg)PAWPI5～18mmHgMAP60mmHg?Dopa与Dobu的比较病例选择(n=25):Ccr30ml/min,UO0.5m1/kg.h分组：5h更换Dopa200ug/minDobu175ug/minDobu不增加尿量，但明显增加CcrDopa增加尿量，并不增加CcrConclusion多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用Dopa与Epi的比较实验对象：腹腔感染的绵羊分组：Dopa:2ug/kg/minEpi:40ug/minDopa+Epi/4hFromBerstenAD，etal，CritCareMed,1995,23,537EffectofEpiandEpi+DopaonCcr010203040506070NsepticsepticBaseline15min180minNsepticSeptic010203040506070NsepticSepticEpi40ug/minEpi40ug/minDopa2ug/kg.minNEvsNE+DopaPatientswithsepticshockVasoNE:0.18ug/kg/minDopa:2.5ug/kg/minGroupNE+DopaNEaloneFromIntensiveCareMed,1998,24:564NEvsNE+DopainsepticptsNE+DopaNEaloneNE+DopaMAP89.581.293CI4.73.9*4.8PAWP12.813.213.7Uvol(ml/2h)391234*380Unaex28.515.2*32.4(mmol/2h)FEna(%)5.23.8*3.9Ccr(ml/min)42.239.456NEvsNE+DopainsepticptsNE+DopaNEaloneNE+DopaMAP89.581.293CI4.73.9*4.8PAWP12.813.213.7Uvol(ml/2h)391234*380Unaex28.515.2*32.4(mmol/2h)FEna(%)5.23.8*3.9Ccr(ml/min)42.239.456血管活性药物对肾脏功能的影响DopaDobuEpiNENE+Dopa肾血流量---尿量-~Unaex~~-FEna~~-Ccr--感染性休克时对肾功能有益的药物去甲肾上腺素多巴酚丁胺二、血管活性药物与肠系膜血流供应多巴胺一般认为,肠系膜血管具有多巴胺受体,多巴胺具有扩张肠道血管,增加肠道血流灌注的作用动物实验及健康志愿者的研究均显示,小剂量多巴胺能够扩张肠系膜动脉,增加肠系膜动脉血流量和氧输送但进一步研究证实,多巴胺同时增加了肠壁内血液分流和肠粘膜氧需量,最终导致肠道缺氧加重。因此,不应常规应用多巴胺！胃肠粘膜pH值(pHi)pHi是反映胃肠道缺血缺氧的敏感指标感染性休克患者应用多巴胺后,虽然平均动脉压、心排出量和氧输送均明显增加,但胃肠道pHi明显降低表明应用多巴胺后,血压升高的同时,肠道缺血缺氧明显加重肾上腺素肾上腺素明显增加感染性休克患者的心排出量和氧输送及肠系膜血流量,但动脉乳酸升高,肠道组织氧耗增加超过了氧输送增加,肠粘膜上皮缺氧加重感染性休克治疗中不应考虑肾上腺素？！主要依据包括①加重全身缺氧:应用肾上腺素1h动脉血乳酸即明显升高,并至少持续12h,提示全身缺氧加重②加重肠道缺氧:肠系膜血流量明显增