人工晶体悬吊术后高眼压一例及手术方式

人工晶体悬吊术后反复高眼压一例指导老师：黄芳汇报人：郑文丽现病史•1、患者，男性，65岁•2、主诉：双眼渐进性视物模糊5年，加重2年。•3、专科检查：VAsc:od:0.5，os:FC/30cm；VAcc:od:+1.50/-1.00X155=0.40，os:+11.0/-0.75X85=0.70；IOP：od:11.4mmHg，os:7.8mmHg。专科检查OD：结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，约3mm，晶状体混浊C2N2P1OS：角膜透明，前房深，房水清，瞳孔大，直径约6mm,直间接对光反射迟钝，晶体缺如，后囊膜缺如，无玻璃体双眼眼底视乳头界清色红，C/D=0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光未见。双眼泪道通畅既往史•1、2013年左眼外伤后于当地医院行“左眼白内障超声乳化吸除并玻璃体切除术”，未一期植入人工晶体。•2、无高血压、糖尿病等其他病史。辅助检查•眼科B超：双眼玻璃体轻度混浊，左眼后脱离•OCT:右眼黄斑区网膜平伏，左眼黄斑区RPE层反射局部隆起；•角膜内皮镜：od:2449.1个/mm²，os:1149.0个/mm²；•IOLMaster:od:23.60mm，os:23.38mm；•视网膜视力：od:0.50，os：0.32；入院诊断•1、左眼无晶体眼•2、右眼年龄相关性白内障•3、双眼屈光不正治疗方案•1、入院后完善相关检查；•2、术前予以左氧氟沙星点眼液osq2h抗感染；•3、择期行“左眼人工晶体悬吊术”（备duovisc）；•2015年6月18日行“左眼人工晶体悬吊术”，•术后抗炎抗感染治疗：左氧氟沙星滴眼液q2h妥布霉素地塞米松滴眼液q2h普拉洛芬滴眼液qid，羟糖甘滴眼液qid术后第1天•1、视力：os:0.15•2、专科检查：左眼角膜弥漫性雾状水肿，切口密闭，结膜稍充血，前房深，前房闪辉（+），细胞（+），瞳孔圆，直径约6mm,对光反射迟钝，人工晶体位正、透明•3、眼压：如下图40.423.231.818.441.215.418.136.216.751.317.501020304050607:217:358:309:0011:3012:0615:3016:1817:5720:2020:30时间眼压术后第2天•1、视力：os:鼻侧视野缺损，颞侧视力0.5；•2、专科检查：左眼角膜轻度弥漫性水肿，切口密闭，结膜稍充血，前房深，前房闪辉（+），细胞（+），瞳孔圆，直径约6mm,对光反射迟钝，人工晶体位正、透明。•3、眼压：如下图22.017.738.324.026.018.538.59.039.68.338.514.901020304050606:2210:4010:4710:5914:1514:2716:5217:0519:2819:3422:2722:37时间眼压术后第3天1、视力：os:鼻侧视野缺损，颞侧视力0.5；2、专科检查：同前3、眼压：如下图示长期医嘱：复方樟柳碱针2ml左颞浅动脉皮下注射qd甲钴胺片0.5mgpotid维生素B1片10mgpotid42.37.041.315.031.914.931.615.625.319.901020304050606:547:1610:3110:4216:2216:2819:5920:0522:031:23:00时间眼压22.026.626.338.910.839.47.040.201020304050606:2311:0014:2014:3018:2118:3021:5021:55时间眼压术后第5天视力：os:鼻侧眼前手动，颞侧0.6长期医嘱加派立明bidos阿法根bidos马来酸噻吗洛尔bidos复查：验光B超视野检查20.837.47.027.59.221.129.89.901020304050606:207:538:0012:1112:3219:0621:4021:52时间眼压术后第6天视力：os：鼻侧指数，颞侧0.6B超示：左眼玻璃体混浊（玻璃体腔内见中等量点状较强回声）长期医嘱毛果芸香碱tidos曲伏前列素qnos氯替泼诺混悬眼液qidos35.023.121.931.117.717.523.228.614.201020304050605:496:357:4615:2415:4018:2720:1822:0722:26时间眼压ODOS术后第7天第8天21.528.125.87.423.222.801020304050605:327:438:2613:5017:3521:10时间眼压12.09.118.001020304050607:0812:0817:50时间眼压26.87.215.028.020.001020304050607:168:4611:0515:5318:48时间眼压17.224.321.526.722.501020304050606:1413:2319:1420:5621:35时间眼压视力•第七天：os:鼻侧视野可见指数，颞侧视力0.6•第八天：os:鼻侧视野可见指数，颞侧视力0.8，眼压控制良好，长期医嘱停掉毛果芸香碱和马来酸噻吗洛尔。术后第11天出院•眼压：od：10.7os：19.8•视力：os:鼻侧视野可见指数，颞侧视力0.6•出院1周后复查眼压od:11.9os:10.0出院带药•派立明osbid阿法根osbid•马来酸噻吗洛尔osbid•毛果芸香碱ostid•曲伏前列素osqn•氯替泼诺混悬眼液osqid•左氧氟沙星滴眼液osqid•普拉洛芬滴眼液osqid•羟糖甘滴眼液osqid讨论•1、患者术后眼压升高的原因有哪些因素？•2、患者为什么出现左眼鼻侧视野缺损？•3、对上述症状，应该采取什么样的处理措施？•4、白内障术后粘弹剂残留几天会完全吸收？•5、IOL悬吊术或后房型IOL植入术后玻璃体腔内粘弹剂残留几天会完全吸收？分析原因•1.术后高眼压的常见原因：•（1）粘弹剂大分子沉积机械性阻塞房角，术前小梁网功能不良更明显。临床表现：4-7小时达高峰，24-72小时回复正常，角膜水肿，前方细胞循环停滞，前房正常，房角开放。•（2）皮质残留性晶体颗粒--阻塞房角。前房大量晶体皮质碎片可诊断，前房深度正常中大量细胞可粘附内皮，严重者虹膜炎症前后粘连、膜闭。•（3）晶体过敏晶体蛋白过敏—房水排出障碍。临表：中度前房反应伴晶体碎片，内皮及前囊伴有KP炎症，虹膜充血、颜色形态改变，瞳孔缩小对光反射消失，严重者周边虹膜前粘连。•（4）前房积血巩膜切口、虹膜切除、括约肌撕裂，血细胞、血小板、纤维蛋白和含铁血黄素巨噬细胞阻塞房角，持续性大出血和严重导致虹膜前粘连，继发闭青。•（5）原发性开角型青光眼解剖改变，自然演变或两者共存。原先存滤过泡，手术导致眼压升高、滤过泡缩小。•（6）血-房水屏障破坏：手术刺激使睫状体出血，血管扩张，反射性房水分泌增加。•（7）瞳孔阻滞：IOL被瞳孔夹持引起房水循环受阻。讨论•该患者术后高眼压原因考虑：（1）玻璃体腔内粘弹剂滞留（2）外伤性瞳孔散大—虹膜受损（3）术中睫状沟受损（4）术后组织水肿、炎症反应•因患者2年前左眼外伤后行玻璃体切除术，玻璃体腔有平衡液填充—房水取代。此次术中患者眼压不稳定，忽高忽低，术中玻璃体腔内填充粘弹剂维持眼压。粘弹剂自身代谢吸收的过程中会阻塞房角，引起眼压升高。处理：放液降眼压药物（频繁前房放液可能会引起眼内炎—抗炎）•左眼鼻侧视野缺损原因：可能与患者2年前外伤、高眼压引起视神经缺血损伤有关•处理：复方樟柳碱针2ml左颞浅动脉皮下注射qd甲钴胺片0.5mgpotid维生素B1片10mgpotid•白内障术后粘弹剂残留几天会完全吸收？白内障术后高眼压一般发生于术后2-24h，大部分眼压为28-40mmHg，2-3天恢复正常。•IOL悬吊术或后房型IOL植入术后玻璃体腔内粘弹剂残留几天会完全吸收？后房型IOL植入术后粘弹剂残留较多，术后眼压持续时间较长，一般术后5-6天恢复•黏弹剂引起高眼压的分子机制及自身代谢机制？•查阅文献：粘弹剂是直接通过小梁网间隙和细胞主动转运两种方式吸收的。当前房内粘弹剂浓度升高时，小梁网内皮细胞因吞噬粘弹剂而形成的空泡也明显增多，表明术后高眼压是由于粘弹剂进入小梁网，影响房水循环所致。本病历不足之处：•未做UBM、房角镜检查，该患者有外伤史，房角可能受损，出现房角后退现象•反复眼压升高时未做眼前节照片及眼底彩照，因此无法提供高眼压时眼前节照片人工晶体悬吊术•适应症：外伤性白内障合并后囊膜破裂、晶体脱位、白内障术中后囊膜巨大破口并玻璃体脱出等无后嚢膜或后囊膜不足以支撑IOL•方法：虹膜固定IOL悬吊术巩膜固定IOL悬吊术分为巩膜瓣下缝合和无巩膜瓣直接缝合从固定的针点而言，有二点固定、三点固定、四点固定•目前多采用后房型IOL睫状沟缝线固定术：外路法，巩膜瓣下缝线固定IOL在睫状沟内•IOL多选择英国RAYNER公司920H折叠式，其本为超声乳化术中囊袋内而设计，其两个襻上设计有相应抗囊袋收缩孔设计，在囊袋内固定时可用于抗囊袋收缩。•在人工晶体悬吊术中，在晶体襻的孔上固定缝线并将其折叠后植入眼内。•缝线：Alcon公司的聚丙烯8-0，10-0双针双缝线经典的二点巩膜瓣固定IOL悬吊术术后常见并发症•1、角膜水肿•2、线结露出巩膜、结膜•3、眼压升高•4、IOL光学部倾斜或偏心：为确保IOL位置居中，在调整缝线时，两侧张力要均匀，固定位置要对称，缝线打结不可过紧。•5、角膜散光：研究显示，颞上或鼻上透明角膜切口引起的散光量最小。透明角膜切口无需缝合，术后较好保持角膜形态，不破坏角膜圆顶记忆结构且远离瞳孔区。但IOL缝线固定时缝线位置和松紧度可能会对角膜形态和IOL位置有一定影响。•6、脉络膜上腔出血：由于该手术不是直视下进行，而是根据角膜缘与相邻组织关系估计操作，因此手术有一定盲目性。术中眼内出血可能与缝针伤及虹膜或睫状体有关。•折叠型IOL悬吊术是治疗后囊膜无晶体眼的一种较好选择。•其优点：•外路法减少进入前房的机会。•巩膜瓣下结扎减少异物感、结膜充血，减少损伤虹膜和角膜内皮的机会。•IOL固定在睫状沟内，符合生理位置，视力恢复好，并发症少。