人工髋关节置换术后康复.

人工髋关节置换术后的早期康复一、概述二、术前的康复阶段三、手术的康复阶段四、术后的康复阶段五、注意事项及禁忌活动一、概述随着人们对生活质量要求的提高，以及全球人口老龄化，需要接受人工关节置换的患者逐年增加。由于专科医师的定向发展，手术器械和手术操作的规范化，目前人工关节置换的成功率很高。但关节置换术后康复治疗和功能训练常常被临床医生所忽视，而术后及时的康复训练是否得当直接影响手术效果的好坏。康复目的一个良好康复计划的实施，能够加速运动和功能的恢复，减轻跛行，促进生活自理能力的恢复，改善患者的生活质量。康复的原则术前应做好心理准备，消除患者对手术的恐惧心理，解除病人的疑问，说明手术的目的和意义，向患者及家属说明人工关节置换术后早期功能锻炼的目的是促进机体自然功能的恢复，最大限度恢复关节功能，预防并发症，以取得患者及家属的配合，术前与患者及家属共同制定功能锻炼计划。康复治疗的阶段即术前的康复阶段，手术的康复阶段和术后的康复阶段。二、术前的康复阶段（一）心理护理术前教育的关键在于建立医患之间的密切关系，加强与患者的交流和沟通，术前应反复强调早期进行功能锻炼是决定手术成功的关键，并与患者、家属共同制定出实际而有效的康复目标与计划，增加病人对手术的认识和信心，争取患者的积极配合，使患者积极主动参与康复治疗。手术后如何防止脱位及功能锻炼作为术前谈话的内容，使病人对疾病和治疗有初步的认识，有利于术后功能锻炼的配合。（二）了解病史了解病人以往的过敏史、药物史、手术史及对麻醉的不良反应。接受人工关节置换术的病人大多为老年患者，常合并有多种器官功能衰退或病变，而关节置换手术创伤较大，因此术前应对病人进行全面的体格检查，如果发现有心、肺功能不全、高血压、糖尿病等情况，并不一定是手术禁忌证。在现阶段医疗技术水平下，这些疾病一般都能得到较好的控制。（三）皮肤准备注意全身和局部皮肤清洁，观察关节周围皮肤的条件，如有皮肤破损、虫咬搔痕、化脓性感染病灶、足癣等需治愈后才能手术。检查病人身体其他部分有无潜在的感染灶，如呼吸道感染、泌尿道炎症、足癣、甲沟炎、慢性鼻窦炎、牙齿的慢性炎症等。局部感染或全身感染是人工关节置换手术的绝对禁忌证，往往会成为术后发生感染的主要因素，因此术前要彻底根治。病人要洗全身澡，局部皮肤反复擦洗，剪去趾(指)甲，人工髋关节置换术术前必须避免作患侧肌内注射，避免可能产生的感染灶。（四）围手术期体位指导向患者说明术后为防假体脱位应采取正确的体位。可平卧或半卧位，但患髋屈曲45，不侧卧，患肢外展30并保持中立，两腿间放置外展架或厚枕，必要时准备合适的防旋鞋，将患者安排至有床上拉手的病床。（五）训练引体向上运动平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑于床面，双手吊住拉环，使身体整个抬高，臀部离床，停顿5～10秒后放下。（六）训练深呼吸及床上大小便目的是避免术后坠积性肺炎、因体位不习惯而致尿潴留及便秘等并发症的发生。注意放置便盆时，臀部抬起足够高度并避免患肢的外旋及内收动作。给女患者使用特制的女式尿壶以避免过多使用便盆，增加髋部运动。（七）指导锻炼方法等长收缩训练：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10秒后放松，再绷紧一放松，以此循环。等张收缩训练：做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20cm、空中停顿5～10秒后放松。（八）关节活动训练指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动，患肢屈膝屈髋时，髋关节屈曲度45°，并避免患髋内收、内旋。（九）指导正确使用拐杖准备合适的双杖，使拐杖的高度及中部把手与患者的身高臂长相适宜，拐杖底端配橡胶装置(防滑)，拐杖的顶端用软垫包裹(减少对腋窝的直接压力)，对术前能行走者训练其掌握使用方法，练习利用双杖和健腿的支撑站立，以及在患肢不负重状态下的行走。（十）预防性抗生素的应用预防性抗生素应在手术开始前使用，抗生素给予的量和类型各不相同，早期感染往革兰阳性菌占主导地位，常用的抗生素有先锋类药物及合成青霉素等。手术前静脉注入广谱杀菌剂而不是抑菌剂，常于术前2～3天开始应用，亦有人主张术前2～3小时开始静脉滴入抗生素是维持血中抗生素浓度的最有效的方式。三、手术的康复阶段手术本身直接影响术后康复计划的实施，康复人员应懂得髋关节的运动学，了解人工髋关节手术后的力学变化，避免术后康复训练时发生脱位等并发症。1．假体的位置对术后康复的影响假体要按正常解剖位置放入，理想的髋臼假体位置是前倾15±l0，外翻40±l0，股骨假体旋前5～l0。若髋臼前倾过多，则在外旋、内收伸直位时不稳；若髋臼前倾不够，则在屈曲、内收位时不稳；若髋臼外翻过多，则在屈曲60、内收内旋位时不稳；若髋臼外翻不够，则在极度屈曲内收内旋位时易发生假体相互撞击；若股骨假体前倾过多，则在伸展、内收和外旋位时不稳；若股骨假体前倾不够，则在极度屈曲内收和内旋位时不稳。术中植入假体后，常规检查屈曲、外展及外旋三个方向上人工髋关节的稳定性。2．手术切口入路对人工髋关节稳定性的影响前入路较少引起髋关节屈曲位时的不稳。后入路较少出现髋关节伸展内收外旋位的不稳。正侧方入路在髋关节屈伸活动中最为稳定。四、术后的康复阶段全髋关节置换术（THR）是一种疗效十分确切的手术，术后的早期康复训练尤为重要。目的在于促进患者恢复体力，增强肌力，增大关节活动度，恢复日常生活动作的协调性等方面。疼痛是手术后最常见的症状，人工全髋关节置换术由于创伤大，剥离范围广，术后短时间内即出现切口疼痛，且疼痛时间较长，有人统计疼痛时间可持续72小时甚至更长。由于疼痛的不断刺激，容易造成病人焦虑不安，直接影响患者的治疗、饮食、睡眠和心理状态等，甚至因疼痛而减少或拒绝锻炼，由此可以影响全身各系统脏器的生理功能以及人工关节功能的正常恢复，对身体的康复十分不利，因此需要有效地解决。对疼痛常规采用对症使用镇痛剂，配合使用分散注意力等心理疏导方法减轻患者疼痛。传统的肌注杜冷丁，口服止痛药。还可用冷敷的方法减轻疼痛。即在手术切口处用冰囊冷敷，通过冷对细胞活动的抑制，使神经末梢的敏感性降低，减轻疼痛，在冷敷的同时配以安定片口服，达到良好的止痛效果。通过微电脑控制的病人自控镇痛（patientcontrolanaesthesia，PCA）在临床应用逐渐广泛。一般认为术后使用硬膜外或静脉自控镇痛装置，能有效减少痛觉保留本体觉和触觉，明显地控制应激反应，有利于术后早期的功能锻炼。术后当天开始康复。1、引流：人工髋关节置换术后置引流管引流积血以减少伤口内血肿形成，从而减少感染机会，也可减少关节周围血肿机化，减轻瘢痕组织形成，对增加术后关节活动有一定益处。术后2小时内引流量最大，24～48小时后明显减少，，保持引流通畅严防切口感染。2、体位患肢应保持髋关节外展10～20，屈曲l0～15，内外旋中立位，为防止假体脱出，忌内收、内旋、屈曲、盘腿。肢体的功能位置是既可固定关节，又利于减轻切口张力，减轻疼痛，方便肢体活动和肿胀消退的位置。睡眠时要放枕头在两腿中间，转身时要以没有做手术的一边向上，卧在床上时不可交叠双脚。总之保持正确的体位，要做到“三防”：一防：防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫；二防：防内旋，术后穿防旋鞋或下肢皮牵引，保持外展30中立位；三防：防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体近患肢而过度内收。目的：防人工假体脱位。3、康复锻炼应鼓励并帮助病人作小腿和踝关节的被动和主动活动以及股四头肌的等长收缩锻炼，每小时l0次左右，踝的动作包括踝的背屈及环绕运动，加速下肢静脉回流（图1）。术后第l天：撤除软垫，尽量伸直术侧下肢，以防屈髋畸形。根据引流量，术后24～48小时拔除引流管。因术后疼痛或畏痛，多数患者对患肢活动有恐惧感，在给予患者有效的药物止痛后，可帮助其被动活动，如腿部肌肉的按摩、踝关节和膝关节的被动活动、上身及臀部做引体向上运动等，患肢置于外展中立位，通过收紧大腿肌肉把膝盖背面压在床上，以及两侧臀部收缩做主动肌肉等长舒缩训练，保持5秒以上每小时做10次，每次5～l0分钟。检查病人股四头肌锻炼方法是否正确，可让病人把手放在膝关节上方，感觉到髌骨向上方随肌肉收缩而移动，也可以用手推动髌骨，如推不动，说明收缩股四头肌方法正确。术后第2天：判断假体位置无特殊问题。做踝关节主动屈伸练习，加强腿部股四头肌肌肉的等长和等张收缩训练运动，以保持肌肉张力和髋膝关节被动活动。上下午及睡前各锻炼20～30分钟，并尽量独立完成。开始髋膝屈伸练习，逐渐由起初的被动活动、主动加辅助、到主动练习过渡，开始活动范围髋25，膝40，以后逐步增加。注意运动量由小到大，活动时间由短到长，所有的床上活动均在患肢外展中立位的状态下进行。术后第3天：开始卧位及坐位的训练1．平卧位以下每组动作完成十次。腓肠肌训练：先让患者把脚趾向前伸直，脚跟向后拉，然后把脚趾向后拉，把脚跟向前推，注意保持膝关节伸直。股四头肌训练：让患者大腿肌肉收紧，膝部下压，膝关节保持伸直5秒钟，再放松5秒钟。股二头肌训练：患者下肢呈中立位，足后跟往下压，膝关节不能弯曲，保持5秒钟，放松5秒钟。臀大肌训练：臀部收紧5秒钟，放松5秒钟。髋关节训练：患肢脚沿床面向上移动，使患肢髋、膝关节屈曲，但应保证髋关节屈曲不超过90。。2．半卧位先将患者的床头逐渐抬高，使患者取半卧位，观察患者有无头晕、恶心、呕吐、大汗等症状。如果出现上述症状，让患者平卧休息。CPM在术后第3天起用为宜。持续被动活动（continuouspassivemotion，CPM）是早期功能锻炼的主要手段。CPM的作用主要表现在以下几方面：1．CPM引起的关节活动增加了关节液的代谢，加速滑膜分泌作用，有助于清除关节内软骨与关节液的抗原抗体复合物，缓解这种物质引起的软组织损伤。2．CPM促进局部血液循环，改善髋膝关节的代谢和营养，消退组织水肿，促进软化组织，缓解术后疼痛。一般先从小的角度开始，约30°～40°左右，以后逐渐增加，每天增加5°～l0°，早期频率应慢，以后根据病情好转逐渐加快。每天2～3次，每次60分钟左右，治疗可连续2~3周。除在CPM机上进行被动活动外，术后第4、5天至术后l周左右髋膝关节的屈伸练习由起初的被动向主动加辅助到完全主动练习过渡。特别是对术前有屈曲畸形的病例。嘱患者髋下垫枕，充分伸展屈髋肌及关节囊前部或做术侧髋关节主动伸直动作（图2），伸直患肢进行抬腿练习，这样既可增加静脉回流，锻炼股四头肌，防止股四头肌的萎缩，又可主动屈曲髋关节。注意髋关节适当外展，并置于旋转中立位。病人每天操练3次，每次l0个动作。术后l周病床摇升至45，进行坐位练习。患者平卧于床上，患肢呈外展位。让患者屈曲健侧下肢，伸直患肢，用双手支撑半坐起。利用双手及健侧支撑力，将臀部向患侧移，然后再移动健侧下肢及上身。重复以上动作，嘱患者双手及健肢同时用力撑床，以臀部为轴旋坐起。注意患髋屈曲不能超过90。坐的时间不宜长，否则容易使髋关节疲劳，髋关节畸形也得不到很好的矫正，每天4—6次，每次20分钟。患者也可以坐于床边，双手后撑，主动伸髋关节，充分伸展屈髋肌及关节囊前部。此间，医生可以向患者说清，移动肢体不会伤害髋关节。如果此时不运动会使肌肉处于低氧状态反而会导致肌肉痉挛，加重疼痛。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。术后第2周进行坐位到立位练习。在此之前逐渐延长半卧位时间为离床做准备。假体为骨水泥固定型则术后l周可下地，最初在步行器帮助下练习步行，方法是病人双手拉住床上支架，使整个人移至健侧床边，重心在健侧，健腿屈曲用力蹬床，健肘撑床，同时保持患腿外展位，屈髋45，由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地，然后通过双侧腋杖支撑站起。上床时，按相反方向迸行，即患肢先上床。离床活动第1天，上、下午各床旁拄双杖站立5一l0分钟（视各人体力情况而定），无不适时在床周行走数步。康复师或护士在旁，观察有无虚脱情况发生，若发生虚脱立即返床休息后即可缓解。第2天开始拄双杖在病室内行走，步行距离逐渐延长，时间逐渐增加但每次不超