儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)-[兼容模式]

吴俊超2015.7中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组《中华儿科杂志》编辑委员会随州市妇幼保健院随州市儿童医院22015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院32015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院42015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院52015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院62015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院72015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院82015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院92015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院102015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院112015/7/30教学目的和要求掌握儿童慢性咳嗽的病因熟悉儿童慢性咳嗽的诊断流程了解儿童慢性咳嗽的治疗药物2015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院12提纲一、前言二、咳嗽的分类三、儿童慢性咳嗽的定义四、儿童慢性咳嗽的病因五、诊断及鉴别诊断流程六、儿童慢性咳嗽的治疗七、小结2015/7/30随州市妇幼保健院随州市儿童医院13一、前言中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会主要参考了2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽评估指南—ACCP循证临床实践指南》本指南论述的慢性咳嗽侧重点依然在非特异性咳嗽随州市妇幼保健院随州市儿童医院142015/7/30二、咳嗽的分类按病程分类：急性咳嗽成人：＜3周儿童：＜2周迁延性咳嗽成人：3-8周儿童：2-4周慢性咳嗽成人：＞8周儿童：＞4周按病因分：感染性咳嗽/非感染性咳嗽按有痰无痰分：有痰咳嗽（湿咳）/无痰咳嗽（干咳）随州市妇幼保健院随州市儿童医院152015/7/30三、儿童慢性咳嗽的定义咳嗽为主要或唯一的临床表现病程＞4周、胸部X线片未见明显异常者随州市妇幼保健院随州市儿童医院162015/7/30四、儿童慢性咳嗽的病因年龄特征引起儿童慢性咳嗽的常见病因需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因随州市妇幼保健院随州市儿童医院172015/7/30（一）年龄特征婴幼儿期、学龄前期(3-6周岁)咳嗽变异性哮、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染和感染后咳嗽、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等学龄期(6-青春期)咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因性咳嗽等随州市妇幼保健院随州市儿童医院182015/7/30（二）儿童慢性咳嗽常见病因咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合症（UACS）（呼吸道）感染后咳嗽(PIC)胃食管反流性咳嗽(GERC)心因性咳嗽（PC）其他原因：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）、过敏性（变应性）咳嗽（AC）、药物诱发性咳嗽（DC）、耳源性咳嗽（EC）多病因的慢性咳嗽病因前3位：CVA、UACS、PIC随州市妇幼保健院随州市儿童医院192015/7/301.CVA临床特征和诊断线索：（1）持续咳嗽＞4周，通常为干咳，常夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效（2）支气管舒张剂诊断性治疗后咳嗽症状明显缓解（3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应（4）有过敏性疾病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏源检测阳性可协助诊断（5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽随州市妇幼保健院随州市儿童医院202015/7/302.UACSUACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽的第2位主要病因各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可以引起慢性咳嗽2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏（流）综合征（PNDs）随州市妇幼保健院随州市儿童医院212015/7/30UACS的临床特征和诊断线索：（1）持续咳嗽＞4周，伴有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状（2）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见粘液样或脓性分泌物附着随州市妇幼保健院随州市儿童医院222015/7/30UACS的临床特征和诊断线索：（3）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻炎引起慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2-4周（4）鼻咽喉镜检查、头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断随州市妇幼保健院随州市儿童医院232015/7/303.PICPIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率昀高者随州市妇幼保健院随州市儿童医院242015/7/30PIC的临床特征和诊断线索：（1）近期有明确的呼吸道感染病史（2）咳嗽持续＞4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色粘痰（3）胸片检查无异常或显示双肺纹理增多（4）肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应（5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断（6）排外其他原因的慢性咳嗽随州市妇幼保健院随州市儿童医院252015/7/304.GERC国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7%其诊断金标准为：24小时食管下端PH值监测。但完成该操作有一定难度和（或）家长不同意进行此项侵入性操作，再加上医疗条件限制，认为GERC在我国少见值得注意：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管返流随州市妇幼保健院随州市儿童医院262015/7/30GERC临床特征和诊断线索：（1）阵发性咳嗽昀好发于夜间（2）咳嗽可在进食后加剧（3）24小时食管下端PH值监测呈阳性（4）排外其他原因随州市妇幼保健院随州市儿童医院272015/7/305.PC临床特征和诊断线索：（1）年长儿多见（2）日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调咳嗽（3）常伴焦虑症状，但无器质性疾病（4）排外其他原因随州市妇幼保健院随州市儿童医院282015/7/306.其他原因引起的慢性咳嗽非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB过敏性咳嗽/AC药物诱发性咳嗽/DC耳源性咳嗽/EC随州市妇幼保健院随州市儿童医院292015/7/30（1）非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB临床特征与诊断线索：①刺激性咳嗽持续＞4周②胸片正常③肺通气功能正常，且无气道高反应性④痰液中嗜酸性细胞相对百分数＞3%⑤支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效⑥排外其他原因随州市妇幼保健院随州市儿童医院302015/7/30（2）过敏性咳嗽/AC临床上某些慢性咳嗽患儿具有特应性体质抗组胺药、糖皮质激素治疗有效但又非支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎等，这类咳嗽称为AC随州市妇幼保健院随州市儿童医院312015/7/30AC临床特征与诊断线索：咳嗽持续＞4周，呈刺激性干咳肺通气功能正常，支气管激发试验阴性咳嗽感受器敏感性增高有其它过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高排外其他原因随州市妇幼保健院随州市儿童医院322015/7/30（3）药物诱发性咳嗽/DC不常见血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)依那普利等、β受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重停药3-7d咳嗽明显减轻甚至消失随州市妇幼保健院随州市儿童医院332015/7/30（4）耳源性咳嗽/EC耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因人群2%-4%有迷走神经耳支中耳病变时，迷走神经刺激引起慢性咳嗽随州市妇幼保健院随州市儿童医院342015/7/30(三)需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因1.先天性呼吸道疾病主要是1岁以内的婴幼儿先天性食管气管瘘先天性血管畸形压迫气道喉-气管-支气管软化和（或）狭窄支气管-肺囊肿原发性纤毛运动障碍胎源性纵隔肿瘤随州市妇幼保健院随州市儿童医院352015/7/302.异物吸入有70％的气道异物吸入患者表现为咳嗽儿童尤其是l～3岁儿童慢性咳嗽的重要原因，尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史通常为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，即所谓进入“沉默区”随州市妇幼保健院随州市儿童医院362015/7/303．特定病原体引起的呼吸道感染多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽在我国，百日咳是一种被严重低估的急性呼吸道传染病，尤其在尚未接种白百破(DPT)疫苗的3月龄以下婴儿和DPT疫苗产生的抗体水平不足以有效保护者随州市妇幼保健院随州市儿童医院372015/7/304．迁延性细菌性支气管炎(protract／persistentbacterialbronchitis，PBB）是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一，需要引起儿科临床医师的关注曾称为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染引起PBB致病菌主要是流感嗜血杆菌(特别是未分型流感嗜血杆菌)和肺炎链球菌等，极少由革兰阴性杆菌引起PBB的发生与细菌在气道中形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形(如气道软化)等密切相关随州市妇幼保健院随州市儿童医院382015/7/30PBB临床特征和诊断线索：①湿性咳嗽持续＞4周②CT可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎③抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转④支气管肺泡灌洗液检查中性粒升高和（或）细菌培养阳性⑤排外其他原因随州市妇幼保健院随州市儿童医院392015/7/30五、诊断及鉴别诊断流程（一）诊断方法1．病史询问年龄咳嗽持续时间咳嗽性质(如犬吠样、雁鸣样、断续性、阵发性、干咳、有痰、夜间或运动后加重等)打鼾异物或可疑异物吸入史服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂喘息史过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等患儿暴露的环境因素(如被动吸烟、环境污染、大气污染等)随州市妇幼保健院随州市儿童医院402015/7/302．体格检查注意评估患儿生长发育情况咽后壁滤泡增生腭扁桃体和(或)增殖体肥大／肿大分泌物黏附呼吸频率胸廓畸形发绀杵状指尤其要注意检查肺部及心脏随州市妇幼保健院随州市儿童医院412015/7/303．辅助检查（9项）(1)影像学检查头颈部侧位X线片了解增殖体增大鼻窦部CT片了解鼻窦炎常规作胸部X线检查，依据胸部X线片有无异常，决定下一步的诊断性治疗或检查胸部CT检查随州市妇幼保健院随州市儿童医院422015/7/30(2)肺功能：5岁以上患儿应常规行肺通气功能检查，并可根据第1秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验，以助CVA、NAEB和AC的诊断与鉴别诊断(3)鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大／肿大的患儿，可以做鼻咽喉内窥镜检查明确诊断(4)支气管镜检查：对怀疑气道发育畸形、气道异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗(5)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养，可以明确或提示呼吸道感染病原，也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确NAEB的诊断随州市妇幼保健院随州市儿童医院432015/7/30(6)血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验：对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等有一定参考价值(7)24小时食管下端pH监测：是确诊GERC的金标准。对怀疑GERC患儿，应进行此项检查(8)呼出气NO(eNO)测定：eNO的升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关，测定eNO可作为辅助诊断CVA、EB的非侵入性检查方法(9)咳嗽感受器敏感性检测：怀疑AC时可行此项检测，在儿童期该技术尚需在开展中积累经验随州市妇幼保健院随州市儿童医院442015/7/30应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因诊断程序应从